豎脊肌平面阻滯的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

王 甜 綜述 李 民 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

近年來(lái)，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念深入人心，其中以區(qū)域麻醉為主的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛在促進(jìn)胸腹部手術(shù)患者的康復(fù)發(fā)揮重要作用[1]。區(qū)域麻醉中，除傳統(tǒng)的硬膜外阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯外，近年來(lái)出現(xiàn)超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯、胸神經(jīng)阻滯、腰方肌阻滯、豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)為麻醉醫(yī)師提供更多的選擇。在眾多方法中進(jìn)行選擇應(yīng)著重考慮適應(yīng)證、便捷性、有效性以及安全性。硬膜外阻滯對(duì)凝血功能要求嚴(yán)格[2]，胸椎旁阻滯具有氣胸風(fēng)險(xiǎn)、操作難度大，腹橫筋膜阻滯單點(diǎn)注射阻滯覆蓋范圍有限[3]，胸神經(jīng)阻滯[4]和腰方肌阻滯[5]還需要更多的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其有效性。

ESPB為一種最新的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，2016年首次應(yīng)用于癌癥患者的鎮(zhèn)痛治療[6]，隨后應(yīng)用于胸外科、心外科、乳腺外科、腹部外科、泌尿外科、小兒外科的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。相對(duì)于傳統(tǒng)技術(shù)，ESPB具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和良好的發(fā)展前景。本文針對(duì)ESPB的應(yīng)用解剖、超聲引導(dǎo)下不同入路及作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)等方面進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)，旨在探討其發(fā)展方向。

1 應(yīng)用解剖

豎脊肌位于斜方肌和菱形肌的深面，棘突與肋角之間的溝內(nèi)，以總腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分為三部：外側(cè)為髂肋肌，止于肋角；中間為最長(zhǎng)肌，止于橫突及其附近肋骨；內(nèi)側(cè)為棘肌，止于棘突[7]。

如圖1所示，脊神經(jīng)出椎間孔后分為腹側(cè)支、背側(cè)支和交通支。背側(cè)支通過(guò)肋橫突孔向后走行，進(jìn)入豎脊肌[8，9]、菱形肌和斜方肌，最終延續(xù)為背部皮支。腹側(cè)支沿水平走行成為肋間神經(jīng)，最先走行于肋間內(nèi)膜深面，隨后走行于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，最終延續(xù)成為支配前胸壁和上腹部的前皮支，于肋角附近分出側(cè)皮支支配側(cè)胸壁，另外構(gòu)成支配肋間肌的多支肌肉支[9]。

2 超聲引導(dǎo)入路及作用機(jī)制

ESPB通過(guò)局麻藥直接擴(kuò)散進(jìn)入胸椎旁間隙產(chǎn)生作用，對(duì)脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支、交通支均產(chǎn)生影響[10]。如圖2所示，將高頻線型探頭沿長(zhǎng)軸置于T5棘突旁約3 cm，可見橫突的骨性聲影表面存在3層肌肉，自淺至深分別為斜方肌、菱形肌和豎脊肌，將阻滯針自患者頭端進(jìn)入，進(jìn)行平面內(nèi)注射，入路可選擇菱形肌與豎脊肌間隙(入路1)或豎脊肌深面與橫突間隙(入路2)。

Forero等[6]對(duì)尸體進(jìn)行T5水平不同入路的染料注射試驗(yàn)，以確定藥物作用區(qū)域：當(dāng)注射于菱形肌與豎脊肌間隙(入路1)，解剖可見豎脊肌腹側(cè)面、脊神經(jīng)背側(cè)支被染色；當(dāng)注射于豎脊肌深面與橫突間隙(入路2)，解剖可見豎脊肌、肋間肌、脊神經(jīng)腹側(cè)支及背側(cè)支均被染色。因此，后續(xù)研究報(bào)道多采用入路2，將注射針抵住橫突注藥，與入路1相比，脊神經(jīng)腹側(cè)支及背側(cè)支均可被阻滯，阻滯平面更廣[11，12]。

以上這些早期的研究均采用T5水平，菱形肌下端止于T5～T6椎體水平，當(dāng)探頭放置于下胸段水平時(shí)，橫突的骨性聲影表面將只存在兩層肌肉，自淺至深分別為斜方肌和豎脊肌(圖3)。Chin等[13]對(duì)尸體T7水平進(jìn)行ESPB試驗(yàn)，表明阻滯平面會(huì)相應(yīng)降低，但水平方向藥液擴(kuò)散范圍同樣很廣。

3 臨床應(yīng)用

ESPB最早研究報(bào)道見于2016年，目前并無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究，只有臨床個(gè)案報(bào)道。

3.1 癌痛治療

Forero等[6]報(bào)道第1例ESPB，1位67歲老年患者因慢性左胸部疼痛門診就診，疼痛部位自T5棘突放射至前胸壁，疼痛數(shù)字模擬評(píng)分(Numerical Rating Scale, NRS)為10分，體格檢查發(fā)現(xiàn)扳機(jī)點(diǎn)位于T5棘突旁3 cm，口服藥物鎮(zhèn)痛、皮下注射類固醇激素和經(jīng)皮電刺激等治療效果均不佳?？紤]到門診治療的安全性，臨床醫(yī)生放棄使用胸段硬膜外麻醉和胸椎旁阻滯，嘗試使用ESPB。選擇T5棘突水平中線旁開3 cm豎脊肌與菱形肌之間(入路1)，給予0.25%布比卡因20 ml, 幾分鐘后痛覺(jué)消失，2 h后NRS評(píng)分為0分。針刺測(cè)試發(fā)現(xiàn)T2～T9、自棘突旁3 cm至鎖骨中線的胸背部區(qū)域痛覺(jué)消失，伴同側(cè)上臂腋區(qū)感覺(jué)阻滯。每次阻滯后鎮(zhèn)痛作用平均維持約12 h，復(fù)發(fā)時(shí)疼痛范圍縮小，痛覺(jué)過(guò)敏癥狀顯著減輕，置管固定后每日行藥物注射，2周后靜息NRS 0分，再次治療時(shí)加入造影劑，CT顯示藥液沿T1～T11椎體旁區(qū)域擴(kuò)散。ESPB為門診肋骨轉(zhuǎn)移癌患者提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，未引起任何不良反應(yīng)，為后續(xù)研究提供了參考。

圖1 應(yīng)用解剖 圖2 上胸段水平ESPB超聲影像 圖3 下胸段水平ESPB超聲影像

3.2 胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛

ESPB通過(guò)對(duì)交感神經(jīng)纖維產(chǎn)生阻滯效應(yīng)，對(duì)緩解內(nèi)臟痛也有作用。Ueshima[14]報(bào)道一位18歲女性患者因長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作性氣胸接受左上肺葉切除術(shù)，全麻誘導(dǎo)后采用ESPB，選擇T6水平豎脊肌深面與橫突間隙入路，注射0.375%左旋布比卡因20 ml。術(shù)中采用靜脈麻醉維持，并未使用阿片類藥物，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)畢測(cè)試發(fā)現(xiàn)左側(cè)背部(T3～T10)、左側(cè)胸部(T3～T5)針刺和冷感覺(jué)消失，未使用鎮(zhèn)痛藥物。

胸廓切開術(shù)常需要切斷肌肉，造成肋骨斷裂、損傷肋間神經(jīng)等，導(dǎo)致術(shù)后疼痛程度劇烈，鎮(zhèn)痛管理策略不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肺功能惡化。既往常采用硬膜外阻滯或胸椎旁阻滯復(fù)合口服或靜脈鎮(zhèn)痛以減少阿片類藥物用量，但老年患者因交感阻滯發(fā)生低血壓的幾率高，且有一定失敗率。Forero等[11]報(bào)道1例ESPB用于胸廓切開術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛失敗的補(bǔ)救病例。1例78歲患者因原發(fā)性肺癌行開胸右肺葉切除術(shù)，術(shù)后主訴右胸部劇痛，測(cè)試證實(shí)硬膜外鎮(zhèn)痛失敗，改用靜脈自控鎮(zhèn)痛復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯, 鎮(zhèn)痛效應(yīng)僅維持8 h。隨后使用豎脊肌連續(xù)阻滯，選擇T5水平豎脊肌深面與橫突之間入路，給予0.5%羅哌卡因25 ml后患者NRS評(píng)分為0分，置管連接自控鎮(zhèn)痛泵，使用0.2%羅哌卡因，背景量8 ml/h，單次5 ml，鎖定時(shí)間60 min，此后未使用靜脈和口服藥物，局麻藥平均用量10.5 ml/h。拔管時(shí)靜息NRS為0分，活動(dòng)1分，阻滯范圍為T2～T10右前胸及背部。此外，多項(xiàng)研究表明，當(dāng)傳統(tǒng)硬膜外麻醉失敗、口服靜脈藥物鎮(zhèn)痛和肋間神經(jīng)阻滯療效不佳時(shí)，ESPB可作為補(bǔ)救方案[15,16]，有利于減少阿片類藥物用量[17]。個(gè)案報(bào)道表明ESPB可用于肋骨骨折急診鎮(zhèn)痛[18，19]，有利于肋骨切開術(shù)后脫機(jī)拔管，避免疼痛導(dǎo)致的患者不敢呼吸等問(wèn)題，且不影響機(jī)體氧合[20]。

3.3 心外科術(shù)后鎮(zhèn)痛

心外科術(shù)后劇痛常需要神經(jīng)阻滯緩解，但是圍術(shù)期抗凝和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的要求限制胸段硬膜外麻醉和胸椎旁阻滯的應(yīng)用。Leyva等[21]報(bào)道1例連續(xù)ESPB用于微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，全麻誘導(dǎo)后行右側(cè)T7水平注射0.5%布比卡因20 ml后置管固定，術(shù)后連接PCI鎮(zhèn)痛泵，0.125%布比卡因，泵速7 ml/h，口服對(duì)乙酰氨基酚和曲馬多，嗎啡僅作為補(bǔ)救藥物。患者入ICU NRS評(píng)分3分，術(shù)后7 h評(píng)分為2分，術(shù)后自述僅為輕度疼痛，可耐受咳嗽和呼吸訓(xùn)練，滿意度很好。Ueshima等[22]報(bào)道2例ESPB用于經(jīng)心尖途徑經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后鎮(zhèn)痛成功，2例均在全麻誘導(dǎo)前實(shí)施，將0.25%左旋布比卡因20 ml注射至T2水平豎脊肌深面與橫突之間，術(shù)后鎮(zhèn)痛完善，并未使用補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物。

3.4 乳腺外科術(shù)后鎮(zhèn)痛

乳腺癌術(shù)后患者惡心嘔吐發(fā)生率高，同時(shí)長(zhǎng)期慢性疼痛可能加劇術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善。Finneran等[23]報(bào)道3例乳腺癌根治術(shù)應(yīng)用ESPB，入路均選擇豎脊肌深面與橫突間，隨穿刺間隙改變，阻滯范圍有所差別，選用0.5%羅哌卡因和腎上腺素復(fù)合液15 ml，患者在術(shù)后9或12 h后開始出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛，均沒(méi)有術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生。Singh等[24]報(bào)道5例乳腺癌行擇期乳腺癌改良根治術(shù)，全麻誘導(dǎo)前行T5ESPB，4例術(shù)后NRS評(píng)分2～4分，只有1例使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物。Bonvicini等[25]對(duì)乳腺外科術(shù)中超聲引導(dǎo)的研究表明，與胸椎旁阻滯(靠近胸膜)和硬膜外阻滯(靠近脊髓神經(jīng))相比，ESPB安全性高，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

3.5 腹部外科術(shù)后鎮(zhèn)痛

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后疼痛主要來(lái)自于經(jīng)腹切口和固定網(wǎng)片的螺旋釘，通常術(shù)后24 h內(nèi)患者主訴劇烈疼痛。Chin等[13]對(duì)4例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行T7水平雙側(cè)ESPB，采用入路2，給予0.5%羅哌卡因20～30 ml，阻滯范圍自上胸部水平到L2或L3水平，對(duì)臍上部和臍下部皮節(jié)均產(chǎn)生止痛效果，術(shù)后24 h內(nèi)，總阿片類藥物用量中位數(shù)18.7 mg (0～43.0 mg)，口服嗎啡等效劑量，最高和最低NRS評(píng)分中位數(shù)分別為3.5分(3.0～5.0分)和2.5分(0～3.0分)，表明ESPB降低術(shù)后阿片類藥物使用量，與以往的局麻藥物切口注射相比，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，與腹橫筋膜阻滯相比，阻滯范圍更廣。此外，ESPB被報(bào)道用于多種腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果完善，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生[26]。

胃減容手術(shù)患者為一類特殊群體，常由于過(guò)度肥胖合并睡眠呼吸暫停綜合征等問(wèn)題導(dǎo)致呼吸管理成為圍術(shù)期難點(diǎn)。術(shù)后使用阿片類藥物可引起呼吸抑制，但用量不足又鎮(zhèn)痛不完善，患者不敢呼吸或咳嗽，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。Chin等[27]報(bào)道3例胃減容術(shù)后采用ESPB鎮(zhèn)痛成功。1例BMI 58,有哮喘和睡眠呼吸暫停綜合征病史，拔管后昏睡并出現(xiàn)氣道阻塞情況，需要持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)。主訴上腹部劇痛，采用雙側(cè)腰方肌阻滯后效果差，給予芬太尼及氫嗎啡酮靜注后加重昏睡，氧合降低，但疼痛并未減輕。于是嘗試ESPB，選擇雙側(cè)T7水平入路2，給予2%利多卡因5 ml+ 0.5%羅哌卡因5 ml+10 ml生理鹽水， 5 min后NRS評(píng)分為1分，鎮(zhèn)痛效果良好，無(wú)不良反應(yīng)。研究者認(rèn)為對(duì)于重度肥胖患者，考慮到阿片類藥物對(duì)呼吸功能的抑制，ESPB可以作為良好的替代選擇。

3.6 泌尿外科術(shù)后鎮(zhèn)痛

Restrepo-Garces等[12]報(bào)道1例55歲接受開腹根治性膀胱前列腺切除術(shù)、輸尿管及新膀胱再植術(shù)，麻醉前行T8水平雙側(cè)連續(xù)ESPB，雙側(cè)分別給予0.25%布比卡因10 ml后置管，在切皮前即開始持續(xù)泵注0.1%布比卡因6 ml/h。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)畢每側(cè)單次追加0.25%布比卡因10 ml，繼續(xù)泵注0.1%布比卡因6 ml/h，靜脈連接嗎啡全自控鎮(zhèn)痛泵。患者完全清醒后靜息NRS評(píng)分為1～2分，運(yùn)動(dòng)評(píng)分為3分，術(shù)后阻滯范圍為雙側(cè)T5～L2延伸至前外側(cè)腹壁，第5天拔管。術(shù)后第0、1、2天嗎啡使用量分別為10、8、4 mg，第3～5天未使用阿片類藥物，無(wú)任何不良反應(yīng)，表明ESPB對(duì)內(nèi)臟痛和軀體痛均有鎮(zhèn)痛療效，可有效減少阿片類藥物用量。

3.7 小兒患者術(shù)后鎮(zhèn)痛

ESPB應(yīng)用于小兒患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的個(gè)案報(bào)道較少，僅查到5篇[28]。1例7歲小兒患者全麻下接受第11肋巨大腫瘤切除術(shù)，術(shù)中行T8水平ESPB，注射布比卡因0.5%復(fù)合腎上腺素5 μg/ml，注射總量14 ml，術(shù)畢舒適度行為評(píng)分(Bruggrmann Comfort Scale，BCS)11分(最低6分代表無(wú)痛，最高30分代表劇痛)，靜脈使用曲馬多并口服對(duì)乙酰氨基酚。每4 h采用面部表情量表評(píng)分系統(tǒng)和舒適度行為評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，患兒疼痛程度為輕微。第2例報(bào)道為7歲患兒因心臟術(shù)后膈肌麻痹行開胸后膈肌折疊術(shù)，考慮到先天畸形可能影響到硬膜外血管情況，為避免出血風(fēng)險(xiǎn)決定不采用常規(guī)硬膜外置管鎮(zhèn)痛，改行ESPB，選擇開胸切口對(duì)應(yīng)T9水平，將0.25%左旋布比卡因8 ml注射至豎脊肌深面與橫突之間，置管固定，術(shù)后患兒生命體征平穩(wěn)，兒童及小兒術(shù)后疼痛評(píng)分(Children’s and Infants Postoperative Pain Scale，CHIPPS)為0分，2 h后開始使用自控鎮(zhèn)痛泵(0.1%左旋布比卡因，泵速3 ml/h，單次給藥劑量1.5 ml, 鎖定時(shí)間30 min)，術(shù)后第4天拔除導(dǎo)管，患兒從未抱怨疼痛，只使用2次自控給藥，并未使用其他補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物[29]。另外，Thomas等[30]和Gaio-Lima等[31]分別報(bào)道1例小兒腹腔鏡膽囊切除術(shù)后和1例(15個(gè)月患兒)胸外科術(shù)后采用ESPB鎮(zhèn)痛成功。與傳統(tǒng)硬膜外麻醉和椎旁阻滯相比，ESPB不需要患兒配合，安全性較高，為小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛提供新的選擇。

4 總結(jié)

ESPB作為一種新型的神經(jīng)阻滯技術(shù)，存在以下幾方面的優(yōu)勢(shì)：一是安全性較高，相對(duì)于傳統(tǒng)椎管內(nèi)阻滯和胸椎旁阻滯，注藥點(diǎn)較為表淺，不靠近重要臟器及血管，發(fā)生氣胸、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)凝血功能要求也較低[32]；二是操作簡(jiǎn)單，超聲定位下肌肉層次和橫突的影像學(xué)特征明顯，容易分辨，注藥后方便觀察[33]；三是阻滯范圍廣，單點(diǎn)阻滯的范圍可自同側(cè)胸骨旁至后背中線區(qū)域，且覆蓋節(jié)段廣。另外，不同于肋間神經(jīng)阻滯和腹橫筋膜阻滯的阻滯平面相對(duì)固定[3]，ESPB可以選擇不同橫突水平，易于控制阻滯范圍。劣勢(shì)在于目前相關(guān)臨床研究較少，以往報(bào)道局麻藥物使用濃度和劑量不同、單次阻滯或置管后持續(xù)阻滯的方案各不相同，同時(shí)缺少隨機(jī)對(duì)照臨床研究，搜索www.clinicaltrials.com網(wǎng)站，目前注冊(cè)的12項(xiàng)臨床研究涉及ESPB在胸腔鏡手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、前列腺癌根治術(shù)和小兒下腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，但只有一項(xiàng)研究完成樣本收集，尚未有論文發(fā)表，國(guó)內(nèi)只有一篇單次ESPB聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨機(jī)對(duì)照研究[34]，因此，ESPB方案需要進(jìn)一步研究探索。

綜上所述，ESPB作為新型的神經(jīng)阻滯技術(shù)，在胸外科、心外科、乳腺外科、腹部外科、泌尿外科以及特殊群體的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛相對(duì)于傳統(tǒng)技術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，目前研究報(bào)道不多，均是個(gè)案或少量病例報(bào)告，其有效性、安全性有待大宗病例和對(duì)比研究，尤其是前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。