劍突下單孔胸腔鏡與雙側(cè)單孔胸腔鏡同期處理雙側(cè)肺大皰的對比研究*

梁寶磊蔡慶勇梁貴友魏豪石珂邵長海湯陽陳安平徐剛

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科,遵義 563000)

肺大皰引起的自發(fā)性氣胸在臨床上較為常見，單側(cè)胸腔鏡肺大皰切除[1～3]或胸腔閉式引流術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)幾率較高，二次手術(shù)患者較多[4]。隨著薄層CT在自發(fā)性氣胸患者術(shù)前的篩查，雙側(cè)肺大皰檢出逐漸增多，雙側(cè)肺大皰行同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)也逐漸增多[5，6]。胸腔鏡手術(shù)方法有三孔、單操作孔、單孔法胸腔鏡手術(shù)[7]，劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)是近年來開展的新術(shù)式[8]。我院2013年起對手汗癥及雙側(cè)肺大皰患者行雙側(cè)單孔胸腔鏡手術(shù)[9，10]，2014年開展劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)。經(jīng)過多年的臨床實踐，2種術(shù)式已經(jīng)非常成熟。雙側(cè)單孔胸腔鏡下肺大皰切除操作符合常規(guī)胸腔鏡入路方式，操作相對較為簡單；劍突下單孔胸腔鏡入路及操作方式與常規(guī)胸腔鏡不同，需要較長時間適應(yīng)，但由于不斷肋間肌，術(shù)后疼痛往往較常規(guī)胸腔鏡手術(shù)輕[11]。我們采用前瞻性隨機對照研究比較2種術(shù)式同期治療雙側(cè)肺大皰的優(yōu)缺點。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(2015年遵醫(yī)附院第9號)審批。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：因自發(fā)性氣胸入院經(jīng)薄層胸CT掃描確診為雙側(cè)肺大皰，術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證，經(jīng)患者及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲慢性支氣管炎肺氣腫、肺功能差：6 min步行試驗(6-minute walk test，6-MWT)≤325 m[12]，第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1)<60%預(yù)計值[13]，或其他原因無法耐受單肺通氣；單側(cè)肺大皰切除術(shù)后復(fù)發(fā)的自發(fā)性氣胸；已確診為肺淋巴管平滑肌瘤病[14]的自發(fā)性氣胸；合并活動性肺結(jié)核的自發(fā)性氣胸[15，16]；胸部外傷的雙側(cè)血氣胸或氣胸；月經(jīng)性氣胸[17，18]；拒絕行雙側(cè)同期手術(shù)。2015年6月～2017年6月我科收治雙側(cè)肺大皰100例。男74例，女26例。年齡(23.3±6.1)歲。按入院時間順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為劍突下組和雙側(cè)單孔組。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

采用全麻雙腔氣管插管。仰臥位，消毒范圍至腋后線。劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)取劍突下方2.0 cm左右(約第6前肋連線)橫行切口2.0～3.0 cm；雙側(cè)單孔胸腔鏡手術(shù)取雙側(cè)腋前線第5肋間1.0～1.5 cm切口。一般先行初發(fā)氣胸側(cè)手術(shù)，搖手術(shù)床至頭高腳低、偏向?qū)?cè)15°～30°，該側(cè)手術(shù)結(jié)束，搖手術(shù)床至頭高腳低、偏向?qū)?cè)15°～30°。

劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)：行雙側(cè)肺大皰切除及胸膜固定術(shù)[19，20]。劍突下方2.0 cm(約第6前肋連線)橫行切口2.0～3.0 cm，切開皮膚及皮下組織，經(jīng)肋弓下緣在胸腔鏡引導(dǎo)下銳性分離腹直肌，經(jīng)縱隔胸膜進入胸腔。安放切口保護套，進鏡探查胸腔，找到肺大皰位置。對體積較小、數(shù)量多、位置集中或體積大的肺大皰，將腔鏡下直線切割縫合器置于肺大皰基底部正常肺組織處，擊發(fā)縫合器完整切除肺大皰；對體積較大、位置分散的肺大皰，用腔鏡下直線切割縫合器分別切除；特別微小的、位置分散的肺大皰用電凝鉤燒灼。試水后檢查有無漏氣，使用干紗布塊打磨壁層胸膜至鏡下滲血，常規(guī)用高滲葡萄糖溶液或滑石粉噴灑胸膜腔[21，22]，放置引流管，單側(cè)手術(shù)完畢。同樣方法處理對側(cè)胸腔。

雙側(cè)單孔胸腔鏡手術(shù)：行雙側(cè)肺大皰切除及胸膜固定術(shù)[19，20]。右側(cè)腋前線第5肋間1.0～1.5 cm切口，切開皮膚及皮下組織、經(jīng)肋間肌進入胸腔。安放切口保護套，進鏡探查胸腔，找到肺大皰位置。對體積較小、數(shù)量多、位置集中或體積大的肺大皰，將腔鏡下直線切割縫合器置于肺大皰基底部正常肺組織處，擊發(fā)縫合器完整切除肺大皰；對體積較大、位置分散的肺大皰用腔鏡下直線切割縫合器分別切除；特別微小的、位置分散的肺大皰用電凝鉤燒灼。試水后檢查有無漏氣，用干紗布打磨壁層胸膜至鏡下滲血，常規(guī)用高滲葡萄糖溶液或滑石粉噴灑胸膜腔[21，22]，放置引流管，單側(cè)手術(shù)完畢。同樣方法處理對側(cè)胸腔。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(從切皮開始至縫皮結(jié)束，雙側(cè)胸腔手術(shù)時間單獨記錄最后合并)，術(shù)中操作時間(從進入胸腔開始至胸腔內(nèi)操作結(jié)束)，術(shù)后24 h引流量，拔管時間(24 h引流量﹤100 ml，復(fù)查胸片肺膨脹良好即可拔管)，術(shù)后疼痛評分[采用數(shù)字分級法 (Numerical Rating Scale，NRS)[23]評估術(shù)后24 h內(nèi)及拔管后疼痛評分]，切口愈合等級[24]，術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：病情穩(wěn)定，拔管后觀察24 h復(fù)查胸片無異常)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

100例均手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開胸或增加輔助操作孔。劍突下組手術(shù)時間明顯長于雙側(cè)單孔組(P<0.05)，2組術(shù)中操作時間、術(shù)后24 h引流量、拔管時間、術(shù)后住院時間、切口愈合等級統(tǒng)計學(xué)無明顯差異(P>0.05)，見表2、3；劍突下組術(shù)后24 h內(nèi)及拔管后疼痛評分明顯降低(P<0.05)，見表3。無術(shù)中大出血、術(shù)后出血、術(shù)后漏氣嚴(yán)重而二次手術(shù)者，無術(shù)后較大的肺漏氣或胸腔感染引起帶管延遲者。100例術(shù)后隨訪(10.2±3.2)月(5～16個月)，復(fù)查胸部平片，均無單側(cè)或雙側(cè)復(fù)發(fā)。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

表3 2組術(shù)后疼痛評分和切口愈合等級比較(n=50)

*輕度：1～3分；中度：4～6分;重度:7～9分[23]

3 討論

雙側(cè)肺大皰且雙側(cè)同時氣胸相對少見[25]。單側(cè)出現(xiàn)氣胸常常是雙側(cè)肺大皰患者就診的主要原因，術(shù)前無常規(guī)的薄層CT掃描無法準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺大皰而只行單側(cè)手術(shù)，術(shù)后常因?qū)?cè)氣胸而再次手術(shù)治療[6]，增加患者的痛苦和手術(shù)費用。故術(shù)前準(zhǔn)確判斷病情，明確診斷的雙側(cè)肺大皰需雙側(cè)同期手術(shù)徹底解決疾病。劍突下單孔手術(shù)入路方式的優(yōu)點：由于不斷肋間肌[26]，患者術(shù)后疼痛更加輕微，對患者術(shù)后咳嗽排痰影響小，術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺感染可能性明顯降低。雙側(cè)單孔胸腔鏡治療雙側(cè)肺大皰手術(shù)由于雙側(cè)同時切斷肋間肌，術(shù)后肋間神經(jīng)疼痛共同傳導(dǎo)至上腹部，引起極為嚴(yán)重的胸痛及上腹痛，且術(shù)中需行機械或化學(xué)的胸膜固定，再次加重術(shù)后疼痛(表3結(jié)果相一致)，2組術(shù)中操作時間、術(shù)后24 h引流量、拔管時間、術(shù)后住院時間、切口愈合等級統(tǒng)計學(xué)無明顯差異(表2，3)，因此，劍突下單孔胸腔鏡更較適用于雙側(cè)肺大皰的手術(shù)治療。

與雙側(cè)單孔胸腔鏡相比，劍突單孔胸腔鏡手術(shù)有明顯優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在：①胸部無切口，避免由于切斷肋間肌、胸管壓迫肋間神經(jīng)而出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛的風(fēng)險[26]。常規(guī)胸腔鏡手術(shù)患者，即使拔出胸管后隨著瘢痕形成，切口處仍存在不同程度的疼痛，劍突下手術(shù)行腹部切口，減少此并發(fā)癥。②劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)可以從一個孔操作，同期行雙側(cè)胸腔手術(shù)。③雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)常規(guī)雙側(cè)胸腔留置引流管，患者術(shù)后翻身活動不便，極易影響患者休息，患者體驗感差。劍突下單孔胸腔鏡術(shù)后引流管[我院應(yīng)用多槽硅膠引流導(dǎo)管(F19)+自帶負壓硅膠球囊]均從劍突下切口引出，患者左右翻身活動自如，更加利于患者休息、活動，加快患者恢復(fù)。④雙側(cè)胸部外傷病情復(fù)雜，可行劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)，同期探查雙側(cè)胸腔，以免由于一側(cè)手術(shù)延誤對側(cè)病情。

劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)存在一定問題。首先是進鏡困難：切口選擇為劍突下2.0 cm左右橫行切口，通過肋弓深面打通隧道，經(jīng)膈肌上方打開縱隔胸膜進入胸腔。此通道無明顯的解剖標(biāo)志，完全需要術(shù)者對解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉才可進行，普胸外科無心外科履歷的醫(yī)師打開此通路不熟悉，在初期實施手術(shù)打孔時間較長，這也是2組比較手術(shù)時間有差異，但術(shù)中操作時間無明顯差異的主要原因。我們的經(jīng)驗如下：①盡量銳性切開，不要盲目實施鈍性分離，對解剖結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致打通隧道困難,不建議使用穿刺器，穿刺器無法完全貼合肋弓表面進行穿刺，而是暴力穿入腹腔將膈肌頂至遠處，無法進入胸腔。②腔鏡輔助開通隧道。肋弓深面通過腔鏡輔助更易進行，腔鏡的角度朝向膈肌與縱隔胸膜交接的上方，通過縱隔胸膜進入胸腔，盡量避免經(jīng)過膈肌進入胸腔，防止術(shù)后出現(xiàn)膈疝。我院第1例打孔用時近1 h，隨著經(jīng)驗的總結(jié)打孔時間不斷縮短。術(shù)后切口感染或愈合不良也是存在問題之一。原因：早期未用切口保護套，同一個孔要同時反復(fù)進出鏡桿(10 mm胸腔鏡)、卵圓鉗及Endo-GIA，對切口肌肉及皮膚挫傷重；早期肺大皰切除是同期置常規(guī)引流管，管徑粗，縫合后有張力。前期5例出現(xiàn)術(shù)后切口愈合欠佳，后期處理方法改進：①使用切口保護套，既可以保護切口，又對切口有一定的支撐作用，擴大了器械的活動范圍。②引流管采用管徑較細的多槽硅膠引流管(F19)減少切口縫合的張力。③由于患者術(shù)后體位導(dǎo)致胸腔內(nèi)積液通過打開的胸膜流至切口下方導(dǎo)致皮下積液、切口感染的發(fā)生，故術(shù)后引流管迷路穿刺入胸腔，肋弓下緣組織緊密縫合，減少切口感染的發(fā)生，故切口愈合等級無明顯差別(表3)。

雖然劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)難度相對較大，需要長期學(xué)習(xí)周期適應(yīng)變化的觀察孔、平行操作技巧，但可同期處理雙側(cè)肺大皰等操作簡單的雙肺疾病。2組手術(shù)操作時間、術(shù)后24 h引流量、拔管時間、術(shù)后切口愈合、住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，故患者可通過劍突下入路手術(shù)獲益更多。因此，劍突下單孔胸腔鏡處理雙側(cè)肺大皰是一種安全可行的治療方案,避免同期雙側(cè)打孔的創(chuàng)傷,減輕患者痛苦,相信劍突下單孔胸腔鏡術(shù)式會不斷成熟、完善、發(fā)展。由于這2種術(shù)式同期實施雙側(cè)肺大皰切除術(shù)時間不長，尚無單側(cè)或雙側(cè)復(fù)發(fā)者，復(fù)發(fā)率有無區(qū)別仍需長期觀察。