HP聯(lián)合CVVHDF治療SAP合并急性腎損傷的療效及安全性分析

董小偉，張文賢，劉伯英，肖艷美，戴 芳

重癥急性胰腺炎（SAP）為臨床常見急腹癥，病情進展快，病死率較高[1]。SAP早期即可出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征（SIRS），引起急性腎損傷。既往對胰腺炎患者多采用胃腸道減壓、抑酸劑及手術(shù)等綜合療法，但對重癥患者療效有限[2]。近年發(fā)現(xiàn)，SAP患者血液內(nèi)環(huán)境對疾病發(fā)生及病情轉(zhuǎn)歸有關(guān)鍵作用，而血液凈化可清除SAP炎癥介質(zhì)，重建患者免疫穩(wěn)態(tài)[3]，但對血液凈化方式的選擇尚存在一定的爭議。為探討血液灌注（HP）聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）在SAP合并急性腎損傷患者中的應用價值，本研究對97例SAP患者的臨床資料進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2010年1月～2017年3月收治的97例SAP合并急性腎損傷患者，納入標準：符合SAP的診斷標準[4]；符合急性腎損傷診斷標準[5]，腎小球濾過率（GFR）＜60 ml/(min·1.73 m2)，病程＜3個月；臨床資料完整。排除標準：全身惡性腫瘤者；心腦血管疾病者；精神疾病者；自身免疫性功能障礙者；原發(fā)性心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者；無法配合治療者；入院24 h內(nèi)死亡者；年齡＜18歲者。按治療方式不同將患者分為CVVHDF組（n=47）與 HP+CVVHDF 組（n=50）。CVVHDF 組中，男 26例，女 21 例；年齡 38～74（56.8±10.5）歲；誘因：高脂血癥12例，膽源性19例，酒精性5例，暴飲暴食11例。HP+CVVHDF組中，男28例，女22例；年齡37～73（57.2±9.7）歲；誘因：高脂血癥 13 例，膽源性 20例，酒精性5例，暴飲暴食12例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 CVVHDF組采用CVVHDF治療，自頸內(nèi)靜脈或股靜脈插入雙腔中心導管，建立血管通路，低分子肝素抗凝，部分有出血傾向者行無肝素抗凝。生理鹽水沖洗管路，采用瑞典Gambro血液透析機、費森尤斯空心纖維血液透析濾過器、port配方，前稀釋方式，置換量3000 ml/h，血流量150～200 ml/min，時間 72 h。HP+CVVHDF組先采用HA-130型樹脂灌流器（珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司），串聯(lián)透析器，設定血流量為150～200 ml/min，進行HP治療，2 h后取下血液灌流器，繼續(xù)行CVVHDF治療。

1.3 觀察指標 （1）恢復時間。統(tǒng)計兩組腹膜刺激征消失時間、腹痛消失時間、腹脹消失時間、血液凈化時間及住院時間。（2）實驗室指標。治療前和治療72 h后，均留取患者外周靜脈血，采用日立公司7600型全自動生化分析儀測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血淀粉酶（AMY）水平，試劑盒購自美國羅氏公司；采用放射免疫法測定血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平，試劑盒購自武漢博士德生物公司有限公司；采用酶聯(lián)免疫法測定白介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平；采用散射免疫比濁法測定C反應蛋白（CRP）水平，試劑盒購自福州邁新生物科技有限公司。（3）病情程度。治療前和治療72 h后，采用急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）[6]及多臟器官功能障礙評分系統(tǒng)（MODS）[7]評定患者病情程度，APCHEⅡ表包括急性生理參數(shù)、年齡、慢性健康評分等維度，總分71分，評分越高，表示病情越危重。MODS表主要對6個臟器官進行客觀量化評估，每個器官系統(tǒng)評分為0～4分（0分：基本正常；4分：臟器官功能明顯受損，重癥監(jiān)護住院死亡率＞50%），總分24分，評分越高，表示患者臟器官受損越嚴重，重癥監(jiān)護死亡風險越高。（4）并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較進行t檢驗，計數(shù)資料采用例和百分率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復時間比較 HP+CVVDHF組腹膜刺激征消失時間、腹痛消失時間、血液凈化時間、住院時間均短于CVVHDF組（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組治療前后肝腎功能比較 治療前，兩組肝腎功能比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療72 h后，兩組各指標均顯著降低，且HP+CVVHDF組降低幅度均大于CVVHDF組（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組治療前后炎癥指標比較 治療前，兩組炎癥指標比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療72 h，兩組炎癥指標均顯著降低，且HP+CVVHDF組低于CVVHDF 組（P＜ 0.05，表 3）。

2.4 兩組治療前后APACHEⅡ及MODS評分比較 治療前，兩組APACHEⅡ及MODS評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療72 h，兩組上述評分均顯著降低，且HP+CVVHDF組低于CVVHDF組（P＜0.05，表 4）。

表1 兩組恢復時間比較(d）

表2 兩組治療前后肝腎功能比較

表3 兩組治療前后炎癥指標比較

表4 兩組治療前后APAGHEⅡ及MODS評分比較

2.5 兩組并發(fā)癥比較 CVVHDF組3例出現(xiàn)體溫上升，拔靜脈導管后體溫恢復正常；2例畏寒，靜推地塞米松后緩解；3例出現(xiàn)低血壓，補液后血壓恢復正常。HP+CVVDF組4例體溫上升，3例畏寒，5例低血壓，均經(jīng)上述處理后恢復。兩組并發(fā)癥發(fā)生率（17.02%vs 24.00%）無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05）。

3 討論

SAP發(fā)病機制復雜，近年來發(fā)現(xiàn)，炎癥遞質(zhì)在SAP發(fā)病、治療中有關(guān)鍵作用[8]。SAP合并難以控制炎癥反應，大量炎癥因子釋放進入腎臟血循環(huán)，引起腎臟血流動力學紊亂，造成腎臟缺血，引起持續(xù)低灌注，是引起患者急性腎損傷的重要機制。

而連續(xù)性血液凈化則為外源性清除炎癥介質(zhì)的主要手段，其可清除血液內(nèi)炎癥因子及毒素，阻止炎癥級聯(lián)反應，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，改善機體氧代謝。Babu等[9]發(fā)現(xiàn)，對SAP合并急性腎損傷采用血液凈化治療，可吸附及濾過炎癥因子，減輕患者腎損傷程度。CVVHDF可持續(xù)緩慢清除機體內(nèi)炎癥介質(zhì)、毒素及水分，維持SAP患者體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，為患者受損器官恢復提供條件。但近年來發(fā)現(xiàn)，較多炎性因子相對分子量較大，而透析膜所能通過的相對分子量小，且受透析膜快速飽和的影響，CVVHDF血液凈化對清除血漿細胞因子存在一定的局限性[10]。相對而言，HP則常選用大孔中性樹脂，對中大分子量毒素清除作用較好。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療72 h后，HP+CVVHDF組癥狀及體征恢復時間、住院時間短于CVVHDF組，肝腎功能改善及炎癥因子下降幅度均大于CVVHDF組，APCHEⅡ、MODS評分改善情況優(yōu)于CVVHDF組，肯定了HP聯(lián)合CVVHDF治療的作用。分析其治療機制為：HP可吸附及清除血液內(nèi)與蛋白質(zhì)結(jié)合的炎癥介質(zhì)、毒素、膽紅素及膽固醇等，改善機體內(nèi)環(huán)境；CVVHDF則可通過彌散及對流作用清除血液內(nèi)中小分子物質(zhì)，維持機體酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，同時可糾正機體免疫功能紊亂。而HP+CVVHDF則可綜合兩者治療優(yōu)勢，通過彌散對流及吸附作用，不僅可清除與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒素及炎癥遞質(zhì)，同時可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，保護腎臟功能。此外，進行并發(fā)癥監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相近，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，表明HP+CVVHDF治療SAP合并急性腎損傷有較高的安全性。