人工股骨頭置換與PFNA內(nèi)固定治療老年人FIF的臨床研究

余宏福 辜志昌 彭利平

[摘要] 目的 對比人工股骨頭置換與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折（FIF）近遠(yuǎn)期療效。方法 2012年1月—2017年1月，方便選取醫(yī)院采用人工股骨頭置換治療老年人FIF 67例，納入股骨頭置換組，選擇PFNA治療對象95例，納入PFNA組。對比手術(shù)、康復(fù)情況，死亡、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 股骨頭置換組臥床時(shí)間、住院時(shí)間分別為（5.4±1.2）、（11.1±5.2）d，低于PFNA組（10.1±3.6）、（15.2±3.1）d，股骨頭置換組出血量、手術(shù)時(shí)間分別為（367.1±40.4）mL、（74.4±11.7）min高于PFNA組（215.8±28.2）mL、（56.8±10.2）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.25、6.10、18.43、11.56，P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。兩組末次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分分別為（92.8±5.4）分、（90.1±6.3）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.105，P=0.242>0.05）。 結(jié)論 人工股骨頭置換治療老年人FIF康復(fù)速度快，會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間更長，需要加強(qiáng)技術(shù)管理。

[關(guān)鍵詞] 老年人；FIF；人工股骨頭置換；PFNA內(nèi)固定

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（b）-0036-03

Clinical Study of Artificial Femoral Head Replacement and PFNA Internal Fixation in the Treatment of Elderly Patients with FIF

YU Hong-fu， GU Zhi-chang， PENG Li-ping

Department of Orthopaedics， Section One， Sanming Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Sanming， Fujian Province， 365001 China

[Abstract] Objective This paper tries to compare the short-term and long-term effects of artificial femoral head replacement with anti-rotation proximal femoral nail （PFNA） internal fixation in the treatment of intertrochanteric fracture （FIF） in the elderly. Methods From January 2012 to January 2017， the hospital used artificial femoral head replacement to treat 67 elderly patients with FIF and was included in the femoral head replacement group. 95 subjects treated with PFNA were included in the PFNA group. Compare surgery， rehabilitation， death， and complications. Results Bed rest time and length of hospital stay in the femoral head replacement group were （5.4±1.2）days and （11.1±5.2）days were lower than those in the PFNA group（10.1±3.6）days and （15.2±3.1）days， and the amount of blood in the femoral head replacement group was decreased. The duration of operation was （367.1±40.4）mL， （74.4±11.7）min higher than that of PFNA group （215.8±28.2）mL， （56.8±10.2）min， and the difference was statistically significant （t=8.25， 6.10， 18.43， 11.56， P=0.000， 0.000， 0.000， 0.000 <0.05）. Harris hip function scores at the last follow-up in the two groups were （92.8±5.4）points and （90.1±6.3）points， respectively. There was no significant difference （t=1.105， P=0.242>0.05）. Conclusion Artificial femoral head replacement for elderly patients with FIF has a rapid recovery rate， which increases the risk of surgery， and requires a longer operation time. It needs to strengthen technical management.

[Key words] Elderly； FIF； Artificial femoral head replacement； PFNA internal fixation

FIF約占髖部骨折的35%，多見于60歲以上老年，保守估計(jì)每年發(fā)生約90萬例。我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，可以遇見在未來FIF將仍然較大的上升空間[1]。手術(shù)是治療FIF主要方法，PFNA是常用的內(nèi)固定方法，療效肯定。但在國外研究表面，內(nèi)固定手術(shù)下床活動(dòng)時(shí)間較長，人工股骨頭置換術(shù)開展更多。目前對于國內(nèi)老年FIF采用何種治療方法仍然存在較大的爭議，爭議集中在Tronzo-Evans分級Ⅲ～Ⅳ級對象。該次研究采用回顧性分析，調(diào)取2012年1月—2017年1月，醫(yī)院采用人工股骨頭置換（n=67）與PFNA內(nèi)固定（n=95）治療老年人FIF合計(jì)162例入組，評價(jià)兩種治療方式的近遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該醫(yī)院采用人工股骨頭置換治療老年人FIF 67例，納入股骨頭置換組，年齡60～85歲，平均（69.1±5.4）歲。Tronzo-Evans分級：Ⅲ級36例、Ⅳ級31例。左側(cè)38例，右側(cè)29例。致傷原因：墜落9例、摔倒47例、其他11例。選擇PFNA治療對象95例，納入PFNA組，年齡60～82歲，平均（68.4±4.2）歲。Tronzo-Evans分級：Ⅲ級58例、Ⅳ級37例。左側(cè)53例，右側(cè)42例。致傷原因：墜落21例、摔倒60例、其他14例。兩組對象年齡、性別、Tronzo-Evans分級、致傷原因等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②初次髖部骨折；③新鮮骨折；④Singh指數(shù)Ⅲ級及以上；⑤年齡>60歲，老年人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在內(nèi)固定、人工股骨頭置換禁忌證；②其他重大疾病，如慢性心力衰竭。研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

PFNA組：全身麻醉或腰痳，牽引固定，C型臂下手法復(fù)位，16例對象小切口輔助器復(fù)位。定位大粗隆，在距離大粗隆尖上約4～6 cm皮膚切口入路，定位大粗隆頂點(diǎn)，按照標(biāo)準(zhǔn)透射下插入螺紋釘，開口器切開大粗隆，擴(kuò)髓，打入合適長度的螺紋刀片，擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘、近端鎖釘，檢查關(guān)節(jié)固定效果，無異常后，逐層縫合切口。股骨頭置換組：全身麻醉或腰痳，側(cè)臥位，支架固定，選擇髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，以大粗隆頂點(diǎn)為中心，切開皮膚、皮下、髂脛束、闊筋膜張肌、臀中肌前2/3，顯露并切除關(guān)節(jié)囊，截骨取出股骨頭，處理髖臼，切開周圍的關(guān)節(jié)囊與軟組織，處理股骨端，打開髓腔，復(fù)位骨折塊、重建大小粗隆，骨質(zhì)缺損者，需要截骨塑形填充，擴(kuò)大髓腔到合適大小，安裝假體試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，選擇合適型號的股骨柄假體（骨水泥型股骨柄或生物型股骨柄），必要時(shí)鈦絲捆綁，安裝復(fù)位，檢查活動(dòng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、12個(gè)月死亡率。存活對象末次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，手術(shù)時(shí)間等時(shí)間指標(biāo)服從正態(tài)分布，采用（x±s）表示，PFNA組與股骨頭置換組比較采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生情況、12個(gè)月死亡率以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

股骨頭置換組隨訪時(shí)間（12.4±3.5）個(gè)月，PFNA組（11.0±4.0）個(gè)月。股骨頭置換組臥床時(shí)間、住院時(shí)間低于PFNA組，股骨頭置換組出血量、手術(shù)時(shí)間高于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組末次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

股骨頭置換組、PFNA組住院死亡、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

有關(guān)于不同術(shù)式治療老年人粗隆間骨折的對比研究并不少，但不同文獻(xiàn)對比結(jié)果存在一定的差異，單中心、少量研究存在一定的局限性[2]。沈波等[3]研究顯示兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)時(shí)間在1～1.2 h左右，術(shù)中出血量在200～400 mL左右，住院時(shí)間在10 d左右，與該次研究存在一定的差異，該文股骨頭置換組手術(shù)時(shí)間（74.4±11.7）min高于對照組，這可能與納入對象的標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)。

置換術(shù)最大優(yōu)勢在于康復(fù)效果更為理想，學(xué)術(shù)界公認(rèn)置換術(shù)術(shù)后負(fù)重下床時(shí)間更低，該次研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。一項(xiàng)Meta分析中內(nèi)科并發(fā)癥、內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低[RR=0.51、0.26]，關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率[RR=2.99]，該次研究未得出類似的結(jié)論，兩組對象的髖關(guān)節(jié)功能評分在91～93分左右比較多見，可滿足自身的需求。這可能與入選對象排除了粉碎性骨折，集中在Tronzo-Evans分級Ⅲ～Ⅳ級有關(guān)。另外一項(xiàng)Meta分析顯示，兩種手術(shù)并發(fā)癥、固定物松動(dòng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率在10%～12%左右，而置換術(shù)會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，該次研究也未得出類似的結(jié)論，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率相對更低，均低于10%，這可能與納入對象較少、隨訪時(shí)間相對更短有關(guān)[4]。研究中，股骨頭置換末次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分（92.8±5.4）分也相對偏高。

從整體上看，爭議集中在以下幾個(gè)方面：①適應(yīng)證選擇，以死亡風(fēng)險(xiǎn)作為適應(yīng)癥選擇標(biāo)準(zhǔn)來看，置換術(shù)可能會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、更多的出血量、手術(shù)時(shí)間延長，更高的感染風(fēng)險(xiǎn)[5]；②從手術(shù)并發(fā)癥、康復(fù)效果來看，若骨質(zhì)較差、骨折比較嚴(yán)重、預(yù)計(jì)生存時(shí)間更長的對象，采用內(nèi)股骨頭置換術(shù)可能更為合適[6]。③假體選擇、股骨柄安裝角度、骨水泥應(yīng)用難度仍然較高，但近年來相關(guān)技術(shù)以及假體材料也有了長足的進(jìn)步，相信在未來，股骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢將得以凸顯[7-8]。

綜上所述，人工股骨頭置換治療老年人FIF具有一定的優(yōu)勢，臥床與住院時(shí)間更短，同時(shí)可能有助于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間更長，需要加強(qiáng)技術(shù)管理。

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（收稿日期：2018-04-18）