心肌超聲造影評(píng)估心?；颊咝募∥⒀h(huán)損傷程度

郭景， 鄧又斌， 劉婭妮， 楊好意， 周瑋， 張雋

心肌超聲造影(myocardial contrast echocardiography,MCE)是近年來發(fā)展迅速的無創(chuàng)檢查，普遍用于冠脈疾病的診斷、療效評(píng)估和預(yù)后評(píng)估[1]。本文應(yīng)用MCE定性、定量指標(biāo)評(píng)估心肌梗死患者微循環(huán)損傷情況及其與冠脈造影Gensini評(píng)分的相關(guān)性。

材料與方法

1.研究對(duì)象

疑診急性心肌梗死的住院患者35例，男26例，女9例，年齡為(57±11)歲。本研究得到所有研究對(duì)象的知情同意，并告知其配合檢查的相關(guān)內(nèi)容。

入選標(biāo)準(zhǔn):疑診急性心肌梗死患者，有胸痛或胸悶癥狀，心電圖提示心肌缺血或心肌梗死改變，或心肌酶升高至正常值的2倍以上。常規(guī)心臟超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。MCE檢查前未行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)治療或冠脈搭橋手術(shù)。冠脈造影確定罪犯血管, 必要時(shí)行PCI再通梗死相關(guān)血管, 術(shù)后冠脈血流灌注均達(dá)到3級(jí)及以上。

排除標(biāo)準(zhǔn):①風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心肌??；②心律失常，嚴(yán)重心力衰竭；③心血管系統(tǒng)以外系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；④對(duì)聲諾維對(duì)比劑過敏患者。

2.研究方法

記錄被檢者的一般資料，如性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、心腦血管疾病家族史等。

采用GE Vivid 7超聲診斷儀，配備M3S探頭。連接心電圖，先行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，記錄常規(guī)切面至少3個(gè)心動(dòng)周期圖像。然后將設(shè)置轉(zhuǎn)換到心肌造影模式，機(jī)械指數(shù)0. 07，幀頻23幀/秒，聚焦設(shè)置為二尖瓣瓣環(huán)水平。被檢查者左肘部建立靜脈通道，行靜脈聲學(xué)造影，采用Bracco公司SonoVue粉劑25 mg和5.0 mL生理鹽水，混合后充分搖蕩直至得到白色、乳狀的微泡混懸液。用5.0 mL注射器抽吸SonoVue微泡混懸液2.4 mL，在2 min內(nèi)緩慢勻速地靜脈注入，注射完畢后用5.0 mL 0.9%的生理鹽水以相同的速度沖洗。待心肌顯影穩(wěn)定后順序存儲(chǔ)心尖四腔、二腔、左室長(zhǎng)軸切面Flash閃爍前5個(gè)心動(dòng)周期及Flash閃爍后10～15個(gè)心動(dòng)周期圖像，觀察心肌內(nèi)對(duì)比劑充盈再灌注情況并將存儲(chǔ)的圖像刻錄于硬盤中供脫機(jī)分析。

射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)評(píng)估：采用Simpson法測(cè)量EF。

二維室壁運(yùn)動(dòng)分析：采用17節(jié)段法[2]。室壁評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)正常1分，運(yùn)動(dòng)減弱2分，無運(yùn)動(dòng)3分，反常運(yùn)動(dòng)或室壁瘤形成4分[2]。對(duì)可評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)的心肌節(jié)段進(jìn)行評(píng)分，將室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分之和除以室壁節(jié)段數(shù)得出室壁評(píng)分指數(shù)(wall motion score index，WMSI)。

MCE心肌灌注評(píng)分指數(shù)(perfusion score，PS)定性分析：采用17節(jié)段法[2]。心肌灌注評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：心肌內(nèi)對(duì)比劑均勻增強(qiáng)1分，心肌內(nèi)對(duì)比劑不均勻增強(qiáng)2分，心肌內(nèi)對(duì)比劑明顯充盈缺失3分[2]。對(duì)可評(píng)估灌注的心肌節(jié)段進(jìn)行評(píng)分，心肌灌注評(píng)分之和除以室壁節(jié)段數(shù)即得到PS。

MCE定量分析：采用Echopack分析軟件，Q-analysis分析，從Flash后選取感興趣區(qū)(9×5 mm)，應(yīng)用Wash-in擬合曲線y(t)=A·(1-exp-βt)+C，曲線自動(dòng)計(jì)算出A值和β值。由二者導(dǎo)出的A×β代表血流量[1]。

分組：按MCE灌注評(píng)分的3個(gè)等級(jí)分為3組，比較3組間定量指標(biāo)A值、β值、A×β值的差異。

在心內(nèi)科導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行，采用改良seldinger's法穿刺患者的橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，多角度多體位Judkin's法進(jìn)行左右冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果制定治療方案。整個(gè)冠脈造影操作及造影結(jié)果評(píng)閱由心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行，采用盲法原則。

本研究采用Gensini評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)估冠狀動(dòng)脈的病變程度[3]。評(píng)分方法:①將冠脈分成14節(jié)段，根據(jù)不同節(jié)段供血重要性規(guī)定不同的權(quán)重系數(shù)，冠脈Gensini評(píng)分法不同節(jié)段權(quán)重系數(shù)如下所示：左主干5，前降支近段2.5，前降支中段1.5，前降支遠(yuǎn)段1，第一對(duì)角支1，第二對(duì)角支0.5，回旋支近段2.5，回旋支遠(yuǎn)段1，鈍緣支1，后側(cè)支1，右冠狀動(dòng)脈近段1，右冠狀動(dòng)脈中段1，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段1，后降支1。②根據(jù)冠脈管腔的狹窄程度制定不同的權(quán)重系數(shù):冠脈無狹窄時(shí)記0分，<25%時(shí)記為1分，狹窄25%～50%時(shí)記為2分，狹窄為50%～75%時(shí)記為4分，狹窄75%～90%時(shí)記為8分，狹窄90%～99%時(shí)記為16分，狹窄100%時(shí)記為32分。③每個(gè)病變血管節(jié)段的權(quán)重系數(shù)與該節(jié)段血管管腔狹窄程度的權(quán)重系數(shù)之積為該節(jié)段血管的評(píng)分，所有血管節(jié)段評(píng)分之和即為該被檢者的冠脈Gensini評(píng)分。按照上述方法進(jìn)行計(jì)算所有患者Gensini評(píng)分。

3.統(tǒng)計(jì)方法

圖1 心肌梗死患者M(jìn)CE定性及定量分析圖。a) MCE定性分析顯示室間隔基底段、中間段、心尖段微泡充盈定性分析分別為充盈正常、充盈不均勻、充盈缺損，按照評(píng)分分別為1,2,3分(室間隔基底段、中間段、心尖段分別如長(zhǎng)白箭頭、短白箭頭、黑箭頭所示); b) MCE定性分析顯示室間隔基底段、中間段、心尖段A值、β值逐漸減低，A值分別為7.50、7.19、6.31；β值分別為0.67、0.37、0.19。MCE：心肌超聲造影。 圖2 冠脈造影圖像。Gensini評(píng)分為56。a) LAD近中段最重處狹窄90%，如朝上箭頭所示，LCX遠(yuǎn)段狹窄90%，如朝右側(cè)箭頭所示，OM近段狹窄85%，如朝左側(cè)箭頭所示； b) RCA未見明顯狹窄。LAD：前降支 LCX：回旋支 OM：鈍緣支 RCA：右冠狀動(dòng)脈。

結(jié) 果

所有患者一般資料(均數(shù)或百分比)如下所示：年齡(57±11)歲，體重指數(shù)(23.38±2.91)kg/m2，性別(26/35)男/例，吸煙史14/35例，高血壓史19/35例，高血脂史11/35例，糖尿病史8/35例，心腦血管家族史7/35例。

所有患者超聲指標(biāo)如EF、WMSI、PS及冠脈造影Gensini評(píng)分結(jié)果(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)如下所示：EF(%)(47±10)，WMSI (1.44±0.22 )，PS(1.38±0.21)，Gensini評(píng)分 (73±34)。

MCE定量灌注分析結(jié)果(表1)：35個(gè)患者共有589個(gè)節(jié)段可見，正常灌注、灌注不均勻、灌注缺損節(jié)段數(shù)分別為419個(gè)、120個(gè)和50個(gè)。3組不同灌注情況間A、β、A×β值逐漸減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖1和圖2分別示一例患者M(jìn)CE定性、定量分析結(jié)果及其冠脈造影結(jié)果。

表1 MCE定性評(píng)分3組間心肌節(jié)段MCE定量分析結(jié)果

注：*指與灌注正常節(jié)段相比(P<0.05)；#指與灌注不均勻節(jié)段相比(P<0.05)。MCE：心肌超聲造影 MCE定量分析：A值指微泡峰值強(qiáng)度，代表血容量；β值微泡破壞后再充盈時(shí)的血流速度；A×β代表血流量。A值三組比較時(shí)，方差齊性，采用LSD檢驗(yàn)，β值及A×β值三組比較時(shí)，方差不齊，采用Games-Howell檢驗(yàn)。

Spearman相關(guān)性分析：EF、WMSI、PS與Gensini評(píng)分之間的Spearman相關(guān)性分別為-0.536、0.580、0.508(P<0.05)。EF、WMSI與PS之間的Spearman相關(guān)性分別為-0.751、0.859(P<0.05)。WMSI與EF之間的Spearman相關(guān)性為-0.845(P<0.05)。MCE心肌灌注評(píng)分PS與EF、WMSI之間的相關(guān)性高于Gensini 評(píng)分與EF、WMSI的相關(guān)性。

討 論

心臟超聲是評(píng)估冠心病患者左室功能的常用方法，如測(cè)量EF，評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)等[1，2]。Mφller等[5]研究了767名心肌梗死患者發(fā)現(xiàn)EF和WMSI間有明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系r=-0.87。本研究EF和WMSI的相關(guān)性r=-0.845，與之類似。Mistry等[6]研究表明WMSI與心梗面積的相關(guān)性是0.61，而SPECT估測(cè)的EF、MRI估測(cè)EF、整體應(yīng)變、超聲造影估測(cè)的EF、常規(guī)超聲評(píng)估的EF與MRI估測(cè)的心梗面積間的相關(guān)性分別為0.59、0.56、0.47、0.40、0.33。說明WMSI預(yù)測(cè)心梗面積比EF更加準(zhǔn)確。

冠脈造影Gensini評(píng)分既能反映冠脈狹窄程度，也能反映狹窄部位[3]。魯晶等[4]研究了117名冠心病患者，左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)與Gensini呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，r=-0.320。房建海等[7]研究指出LVEF與Gensini的相關(guān)性r=-0.82。兩個(gè)研究相關(guān)性差異較大，主要是因?yàn)榉拷ê５鹊难芯?9例研究對(duì)象包括22例心肌梗死患者，而魯晶等的研究對(duì)象為冠心病患者，雖有Gensini的評(píng)分增高，但LVEF減低不明顯。本研究對(duì)象均為心肌梗死患者，LVEF與Gensini也呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，r=-0.536(P<0.05)。耿斌等[8]研究表明WMSI與Gensini相關(guān)性r=0.796。本研究中WMSI與Gensini相關(guān)性r=0.580(P<0.05)。相關(guān)性較耿斌等稍低，可能因研究對(duì)象較少。本研究表明心臟收縮功能指標(biāo)LVEF和WMSI與冠脈Gensini評(píng)分指標(biāo)間良好的相關(guān)性，說明心臟收縮功能與冠脈血供的通暢程度明顯相關(guān)。

心肌血流量90%位于毛細(xì)血管內(nèi)，超聲微泡的血流動(dòng)力學(xué)與紅細(xì)胞類似，并同紅細(xì)胞一樣均勻分布于心肌內(nèi)，能夠反映心肌微循環(huán)情況[1]。MCE可以定性及定量評(píng)估心肌灌注。冠脈造影作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然能評(píng)估是否有冠脈狹窄及其嚴(yán)重程度，但是它只能顯示心外膜冠脈中管徑>100 um的血管，而不能顯示管徑<100 um的微血管[9]。Reis等[10]發(fā)現(xiàn)有些患者無明顯的心外膜冠脈狹窄但由于調(diào)節(jié)冠脈血流的100～200 um的微小血管功能障礙仍可導(dǎo)致心前區(qū)疼痛，稱之為“微血管心絞痛”。本研究也顯示MCE心肌灌注評(píng)分PS與EF、WMSI之間的相關(guān)性高于Gensini評(píng)分與EF、WMSI的相關(guān)性。說明心臟收縮功能與心肌微循環(huán)完整性的相關(guān)性可能高于與心外膜冠脈通暢程度的相關(guān)性。MCE定性灌注評(píng)分指數(shù)和定量指標(biāo)A×β值是急性心肌梗死血管再通后心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[2]。李東野等[11]研究表明，MCE定量指標(biāo)A值、β值，A×β值與Gensini評(píng)分間的相關(guān)性分別為-0.79、-0.51、-0.76。二者呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系，說明MCE定量指標(biāo)A值、β值，A×β值是反映冠脈病變程度的指標(biāo)。周肖等[12]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明MCE定量指標(biāo)β值和A×β值是評(píng)估心肌梗死后心肌缺血的良好指標(biāo)。本研究中不同灌注評(píng)分組間MCE定量指標(biāo)A值、β值和A ×β值逐漸減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與李東野、周肖等研究不同但結(jié)果與前輩們的研究結(jié)果相符，說明MCE定性和定量指標(biāo)能評(píng)估心肌梗死患者微循環(huán)損傷的程度。MCE可以同時(shí)觀測(cè)整體和局部解剖結(jié)構(gòu)、功能和灌注3個(gè)方面，是評(píng)估冠脈疾病的最佳無創(chuàng)方法[1]。本研究也顯示MCE定性及定量指標(biāo)能評(píng)估心肌梗死患者心肌微循環(huán)損傷程度。

本研究病例數(shù)較少，未研究冠脈斑塊的穩(wěn)定性與心肌梗死患者癥狀的相關(guān)性，希望有更多的研究對(duì)此方面進(jìn)行研究。

心肌收縮功能指標(biāo)EF、WMSI與MCE心肌灌注評(píng)分有良好的相關(guān)性。MCE定量指標(biāo)在不同MCE定性灌注評(píng)分組中有明顯差異，定量與定性評(píng)估有較好的一致性。MCE通過定性和定量分析對(duì)評(píng)估心肌梗死患者微循環(huán)損傷程度有價(jià)值。