胰腺實性假乳頭狀瘤的MRI影像特征

黨保華， 李靖， 高朋瑞， 黎海亮， 張宏凱， 曲金榮

胰腺實性假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillary neoplasm of the pancreas，SPNP)是一種具有潛在惡性可能的交界性胰腺腫瘤，多數(shù)腫瘤能被完整切除而治愈，預(yù)后良好[1,2]。因此，術(shù)前正確診斷具有重要意義。目前有關(guān)SPNP的CT特征文獻(xiàn)較多[3-5]，隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，越來越多的文獻(xiàn)聚焦于MRI的診斷[6-8]。本文旨在回顧性分析SPNP的MRI表現(xiàn)，特別是DWI和動態(tài)增強(qiáng)(dynamic contrasted enhanced,DCE)掃描序列對SPNP的診斷價值，旨在探討SPNP的MRI影像學(xué)特征，進(jìn)一步提高對該病的認(rèn)識。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析本院2012年9月-2016年9月期間17例胰腺實性假乳頭狀瘤患者的臨床資料和MRI圖像資料，所有診斷均經(jīng)手術(shù)病理證實。其中，男1例，女16例，年齡18～44歲，中位年齡26歲，平均年齡21.5歲；11例腹痛、腹脹，1例腰痛、4例無明顯臨床癥狀為體檢發(fā)現(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均順利完成MRI序列掃描，圖像質(zhì)量清晰，能滿足診斷需要；患者就診前未接受任何治療。

2.MRI掃描序列

所有患者術(shù)前行MRI檢查，采用GE Healthcare Signa HDX 3.0T MR掃描儀(Waukesha，美國)，Torso線圈，掃描前禁食水8 h。仰臥位、足先進(jìn)。主要序列包括：①屏氣3D梯度回波-快速自旋回波(gradient recalled echo-fast echo，GRE-FS)T1WI抑脂序列，TR 2.6 ms，TE 1.2 ms，層厚7.0 mm，層間距離0.7 mm，矩陣224×288，視野38 cm×38 cm；②呼吸門控快速自旋回波軸面T2WI抑脂序列(turo spin echo，TSE)，TR 11250.0 ms，TE 118.4 ms，層厚7.0 mm，層間距離0.7 mm，翻轉(zhuǎn)角90°，矩陣224×288，視野38 cm×38 cm；③局部斜位多層面回波平面成像(zonal oblique multi-slice echo-planar imaging， ZOOM-EPI)軸面DWI序列，b=0,800 s/mm2，TR 2400 ms，TE 64.7 ms，層厚4 mm，層間隔 0.4 mm，矩陣128×128，激勵次數(shù)2，視野38 cm×38 cm；④動態(tài)增強(qiáng)采用屏氣T1WI肝臟容積快速采集(liver acquision with volume acceleration，LAVA)掃描序列，TR 2.6 ms，TE 1.2 ms，翻轉(zhuǎn)角12°，矩陣170×272，實際層厚4 mm，視野38 cm×38 cm。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.5 mL/s流率注射對比劑Gd-DTPA(德國拜爾，馬根維顯，規(guī)格469.01 mg/mL×15 mL)共0.1 mmol/kg，之后以同樣流率注射20 mL生理鹽水，分別于注入對比劑后18和25 s采集動脈期圖像，50 s采集靜脈期圖像，90和150 s采集平衡期圖像。

3.圖像分析及后處理

由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師共同閱片。觀察腫瘤一般影像學(xué)表現(xiàn)，包括數(shù)目(單發(fā)或多發(fā))、形態(tài)(圓形、類圓形、分葉狀)、大小(最大徑)、邊界(清楚或不清楚)等，觀察重點為腫瘤特征性影像學(xué)征象包括：①內(nèi)部成分，根據(jù)實性成分比例可分為實性(實性部分≥90%)，囊性(實性部分<10%)，囊實性(介于前兩者間)；囊性成分表現(xiàn)為T1WI低、T2WI高信號的水樣信號且增強(qiáng)無強(qiáng)化區(qū)；實性部分為增強(qiáng)有強(qiáng)化區(qū)域；②鈣化，T1WI低、T2WI低且無強(qiáng)化區(qū)域視為鈣化表現(xiàn)，觀察其大小、形態(tài)和位置；③出血(位置、形態(tài))；根據(jù)不同期相可表現(xiàn)為T1WI高、T2WI高/低信號影且無強(qiáng)化區(qū)；④包膜，觀察有無包膜及其完整性，表現(xiàn)為T1WI等、T2WI低信號，并延遲強(qiáng)化；并與病理結(jié)果對照，計算MRI對腫瘤包膜的顯示率。⑤信號強(qiáng)度：在T1WI、T2WI和DWI上對比正常胰腺實質(zhì)分為相對低、等、高信號，重點觀察腫瘤實性部分的信號強(qiáng)度。⑥強(qiáng)化表現(xiàn)：在動態(tài)增強(qiáng)序列上重點觀察腫瘤實性區(qū)強(qiáng)化方式和時間-信號曲線類型、與正常胰腺相比各期強(qiáng)化程度、強(qiáng)化均勻或不均勻等表現(xiàn)。⑦伴隨征象：包括胰管改變、周圍淋巴結(jié)是否腫大、病變鄰近結(jié)構(gòu)改變等。

其中，ADC值和腫瘤強(qiáng)化的時間-信號強(qiáng)度曲線需經(jīng)后處理得到。DWI所得數(shù)據(jù)和LAVA動態(tài)增強(qiáng)序列數(shù)據(jù)傳至GE work station 4.5工作站，采用Functool軟件包進(jìn)行處理。選擇腫瘤最大層面，在DWI(b=800 s/mm2)手動勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，盡量包括腫瘤實質(zhì)部分，避開邊緣部分、肉眼可見的血管和囊變壞死區(qū)，在自動生成的ADC圖上記錄參數(shù)值，在同一層面、以相同或相近面積選取正常胰腺組織ROI，注意避讓血管結(jié)構(gòu)，獲取正常胰腺組織的ADC值并進(jìn)行比較。時間-信號曲線腫瘤的ROI取病變中心層面的實性強(qiáng)化部分，避開靠邊位置以避免光子效應(yīng)，避開內(nèi)部出血、囊變、鈣化區(qū)，在同一層面、以相同或相近面積選取正常胰腺組織ROI，注意避讓血管結(jié)構(gòu)，獲得兩者時間-信號曲線并進(jìn)行對比。為避免誤差，本研究中所有ROI選取均由同一人操作，面積盡量保持一致，ROI面積范圍80～120 mm2。比較腫瘤與正常胰腺組織增強(qiáng)各期強(qiáng)化程度及時間-信號曲線類型的差異。

所有病例圖像分析和ADC測量由上述2名醫(yī)師分別獨立完成，結(jié)果以兩者共同認(rèn)定為準(zhǔn)，若存在分歧，則由另1名具有10年以上工作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師進(jìn)一步確定。采用組內(nèi)相關(guān)一致性(intraclass correlation coefficient,ICC)值驗證兩名閱片者ADC值測量的一致性。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

所有患者均進(jìn)行胰腺腫瘤切除手術(shù)治療，住院時間范圍14～23 d，平均住院時間17 d。術(shù)后1年隨訪，所有患者未見復(fù)發(fā)。

1.MRI一般表現(xiàn)

①數(shù)目：病灶單發(fā)、17例患者共17個腫瘤；②部位：胰頭4例、胰頸3例、胰體5例、胰尾5例；③大?。鹤畲髲椒秶?5～156 mm，均數(shù)最大徑74.8 mm，最大徑≤30 mm者2例，30～50 mm者4例，50～100 mm者8例、最大徑≥100 mm者3例；④形態(tài)：瘤體呈圓形4例、類圓形10例、分葉狀3例；⑤邊界：所有病灶邊界清楚。

2.MRI特征性表現(xiàn)

①成分：13例呈囊實性/囊性改變，3例為實性腫瘤，3例為囊性表現(xiàn)；②出血：囊實性/囊性腫瘤中4例合并出血，散在分布，2例位于病變內(nèi)部、其余位置偏心，形態(tài)不規(guī)則呈片絮狀、條狀(圖1a)，但未見液液平；③鈣化：共發(fā)現(xiàn)2例(2/14)，均發(fā)生在囊實性腫瘤，斑塊狀位于邊緣實性區(qū)；④信號強(qiáng)度：實性腫瘤表現(xiàn)為較均勻的T1WI低、T2WI高信號，囊實性/囊性腫瘤實性部分信號相似，但位置偏心主要分布于邊緣，由于囊變壞死、鈣化及出血存在而整體信號混雜(圖1b、c)；DWI上腫瘤實性部分呈高信號(圖1d)，對應(yīng)ADC圖為低信號(圖1e)；⑤強(qiáng)化方式和時間-信號曲線類型：3例實性腫瘤增強(qiáng)動脈期輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化較均勻，靜脈期及平衡期漸進(jìn)性強(qiáng)化；14例囊實性/囊性腫瘤的實性部分動脈期邊緣輕度強(qiáng)化，并可見延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻，呈邊緣環(huán)狀(2/14)、分隔樣(2/14)、多發(fā)乳頭狀(2/14)、不規(guī)則斑塊及斑片狀(8/14)，所有腫瘤增強(qiáng)各期強(qiáng)化程度均低于正常胰腺(圖1f～h)，時間-信號強(qiáng)度曲線均表現(xiàn)正常胰腺曲線下方的“緩慢上升型”(圖1i、 j)；⑥包膜：術(shù)后病理顯示14例腫瘤邊緣具有包膜，MRI發(fā)現(xiàn)14例包膜(14/14)，其中12例(12/14)顯示清楚完整，2例顯示不完整；包膜表現(xiàn)為T1WI等、T2WI低信號、增強(qiáng)之后因其纖維成分較多而延遲強(qiáng)化，平衡期其信號強(qiáng)度介于瘤體和胰腺之間而顯示最清晰(圖1h，箭)，厚度范圍1.3～3.8 mm；⑦伴隨征象：較大腫瘤周圍器官和血管結(jié)構(gòu)被推移(11/17)，血管未見中斷，所有病例均無胰管擴(kuò)張、淋巴結(jié)腫大及周圍結(jié)構(gòu)受侵。

3.兩名閱片者測量ADC一致性檢驗

兩名閱片者測量ADC值的ICC值為0.991，95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)為0.9820～0.9955，一致性非常好。

4.SNSP和正常胰腺ADC值比較

SPNP實性部分在DWI上呈高信號，高于正常胰腺(圖1d)，ADC圖為低信號(圖1e)，低于正常胰腺。腫瘤實性部分ADC值為(0.98±0.23)×10-3mm2/s，正常胰腺組織ADC值為(1.89±0.15)×10-3mm2/s，兩組間差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.67，P<0.001)。

討 論

胰腺實性假乳頭狀瘤是一種少見的具有惡性潛能或低度惡性腫瘤，約占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%[1]。SPNP組織來源尚不明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其起自胰腺胚胎干細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌起源，但有學(xué)者[2]推測腫瘤并非來源于胰腺組織，而有可能來源于胚胎發(fā)生過程中與胰腺原基連接的生殖脊卵巢原基相關(guān)細(xì)胞，因此該腫瘤好發(fā)于年輕女性[3]，偶見于老年女性和男性，本組患者男性僅1例，年齡范圍18～44 歲，中位年齡26歲，與文獻(xiàn)相符[4]。臨床多表現(xiàn)為腹痛不適、腹部包塊，而超過1/3的病例無癥狀，大多數(shù)腫瘤生物學(xué)行為呈良性，具有完整包膜，手術(shù)切除治愈，部分腫瘤初始即表現(xiàn)為惡性，甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移[5]。本研究中大多數(shù)患者經(jīng)體檢偶然發(fā)現(xiàn)，直徑較大腫瘤出現(xiàn)腹痛、腹脹、腰痛等癥狀，所有患者入院后均經(jīng)手術(shù)切除后治愈，預(yù)后較好，隨訪周期內(nèi)未見復(fù)發(fā)。

SPNP可發(fā)生于胰腺各部，體尾部多見[4]，本組10例(10/17)位于胰腺體尾部。通常，腫瘤體積較大(本組最大徑>50 mm 11例，>30 mm者15例)，多為圓形或類圓形(本組14/17)，也可分葉狀(本組3/17)；多有完整包膜(本組12/17)。

SPNP病理特點是MR成像特征的基礎(chǔ)。文獻(xiàn)報道[5,6]組織學(xué)上腫瘤由實性區(qū)、假乳頭區(qū)和兩者過度區(qū)按不同比例混合而成。實性區(qū)瘤細(xì)胞圍繞血管密集排列，假乳頭區(qū)由環(huán)繞纖維血管軸的分枝狀乳頭組成，伴出血、壞死和黏液變性。內(nèi)部成分組成比例不同，SPNP可分為實性、囊實性/囊性兩種類型，以后者為主(14/17)。學(xué)者均[7,8]報道>3.0 cm的腫瘤常有包膜、囊實性改變，多伴出血，動態(tài)增強(qiáng)早期不均勻強(qiáng)化并延遲強(qiáng)化；而<3.0 cm的腫瘤MRI 征象不典型，多為實性結(jié)節(jié)、可無包膜、無出血、壞死，動態(tài)增強(qiáng)早期均勻強(qiáng)化并持續(xù)強(qiáng)化。本組實性腫瘤2例，各序列信號均勻，其內(nèi)未見出血、壞死；囊實性腫瘤因期內(nèi)部組成而信號相對混雜，合并出血。

e) ADC圖，腫瘤低信號，ADC值1.21×10-3mm2/s(ROI-Ⅰ)，低于正常胰腺，ADC值1.78×10-3mm2/s(ROI-Ⅱ)； f) 動態(tài)增強(qiáng)動脈期：腫瘤輕度不均勻強(qiáng)化； g) 動態(tài)增強(qiáng)靜脈期：腫瘤持續(xù)強(qiáng)化，邊緣部分為著；h) 動態(tài)增強(qiáng)平衡期：腫瘤輕度不均勻延遲強(qiáng)化，呈網(wǎng)格狀，包膜持續(xù)強(qiáng)化，顯示清晰(箭)，厚度約3.3mm； i) 動態(tài)增強(qiáng)靜脈期：正常胰腺和腫瘤ROI位置，1為正常胰腺，2為強(qiáng)化的腫瘤實性部分，兩者位于同一層面，面積基本一致； j) 時間-信號曲線：1為正常胰腺，2為強(qiáng)化的腫瘤實性部分。

圖1 女，26歲，實性假乳頭狀瘤，腹痛2個月加重2周入院。a) 軸面抑脂T1WI示腫瘤位于胰頭，偏前部見出血； b) 上方層面軸面抑脂T1WI示腫瘤實性部分，T1WI稍低信號為主，見出血； c) 與圖b同一層面的軸面抑脂T2WI示腫瘤信號混雜，實性部分稍高信號，并瘤內(nèi)出血； d) DWI(b=800s/mm2)，腫瘤實性部分呈高信號(ROI-1)，高于正常胰腺(ROI-2)；

有包膜和瘤內(nèi)出血是SPNP的主要特征，包膜完整與否是判斷腫瘤良惡性的重要依據(jù)[9]。本組囊實性/囊性腫瘤中12例可見包膜，4例合并出血，出血的發(fā)生率略低于文獻(xiàn)報道，3例實性腫瘤未見明確包膜和出血征象，可見有包膜和瘤內(nèi)出血并不是實性SPNP特征。SPNP是一種低度惡性腫瘤，常具有包膜，借此可與胰腺癌等惡性腫瘤相鑒別，在臨床診斷工作中具有較高的實用價值，MRI因其軟組織分辨率高和多參數(shù)成像的優(yōu)勢，對包膜的顯示率較高。本組中MRI發(fā)現(xiàn)了所有的包膜，特別是T2WI和動態(tài)增強(qiáng)掃描序列顯示效果更好，李靖等[10]發(fā)現(xiàn)MRI對SPNP的顯示率顯著高于CT，這也說明MRI診斷SPNP的能力更大，因此熟悉SPNP的MRI表現(xiàn)有助于提高診斷正確率。本組中出血偏心分布，大多位于邊緣實性部分，這是由于腫瘤實性部分富含血管成分和小血竇易發(fā)生出血的緣故[1]。鈣化是SPNP的另一特征性表現(xiàn)，比較常見，可呈條狀、斑塊狀及包膜蛋殼樣鈣化[8,11]，本組僅發(fā)現(xiàn)2例鈣化，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報道，可能與樣本量少、鈣化形態(tài)較小、MRI顯示鈣化存在一定局限性有關(guān)。DWI作為分子影像方法[11,12]，能夠反映活體內(nèi)組織細(xì)胞水分子擴(kuò)散狀態(tài)，反映疾病的病理生理改變，其衍生的ADC參數(shù)可用于定量分析。SPNP實性部分細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞外間隙減少，因此常表現(xiàn)為擴(kuò)散受限，DWI上實性部分呈高信號表現(xiàn)，對應(yīng)的ADC值減低[13]。動態(tài)增強(qiáng)SPNP的漸進(jìn)性強(qiáng)化也具有特征性，腫瘤實性成分和假乳頭狀成分的過渡區(qū)內(nèi)腫瘤細(xì)胞圍繞血管呈網(wǎng)格狀排列形成類似血竇改變，這是其延遲強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)[14]。本組中實性腫瘤增強(qiáng)動脈期輕度均勻強(qiáng)化，隨著時間延遲持續(xù)強(qiáng)化；囊實性/囊性腫瘤早期輕度不均勻強(qiáng)化，邊緣部分為著，并延遲強(qiáng)化，所有腫瘤強(qiáng)化程度始終低于胰腺，與文獻(xiàn)報道一致。

SPNP腫瘤很少引起胰膽管阻塞，即使位于胰頭，本組17例患者中均未出現(xiàn)胰膽管擴(kuò)張，可能與腫瘤生長緩慢有關(guān)，也可能腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌起源，大多位于胰腺實質(zhì)內(nèi)且容易外突性生長有關(guān)，因此胰管、周圍結(jié)構(gòu)常呈受壓改變。相較于胰腺癌，SPNP大多數(shù)有完整包膜，低度惡性，故淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和其他臟器受累及轉(zhuǎn)移相對少見。

結(jié)合本組病例的MRI表現(xiàn)和文獻(xiàn)，SPNP具有以下MRI特征：①好發(fā)于年輕女性，胰體尾部多見；②根據(jù)瘤內(nèi)實性成分多少，可分為實性、囊實性和囊性3種類型，囊實性最多見；③大多數(shù)為圓形、類圓形，較大者邊緣可分葉；④實性腫瘤瘤體較小，可無包膜及出血，信號均勻，T1WI低、T2WI高、DWI高信號，邊界清楚，動態(tài)增強(qiáng)早期輕度均勻強(qiáng)化并延遲強(qiáng)化；囊實性腫瘤和囊性腫瘤相對較大，有包膜，瘤內(nèi)出血、壞死常見，信號混雜且不均勻延遲強(qiáng)化；⑤可有鈣化，結(jié)合CT觀察效果更佳；⑥腫瘤實性部分DWI呈高信號，ADC值低于正常胰腺；⑦不易出現(xiàn)胰膽管阻塞、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和周圍結(jié)構(gòu)受侵。

SPNP作為一種很少見的交界性胰腺腫瘤，具有典型的好發(fā)年齡、性別特點，不同類型SPNP其MRI表現(xiàn)亦不同，相對來說，囊實性/囊性腫瘤較常見，其MRI表現(xiàn)具有特征性，診斷較容易，實性為主型SPNP更少見，診斷相對困難，其MRI特征則有待于進(jìn)一步總結(jié)分析。