追蹤方法學運用于病案管理工作質量持續(xù)改進中的意義分析

河南省駐馬店市中心醫(yī)院（463000）董志萍

追蹤方法學是醫(yī)院中應用十分廣泛的一種評審評價方法[1][2]。它的主要作用就是在評價評審的過程中，發(fā)現(xiàn)每一工作中存在的質量問題，并通過追蹤，制定最根本的解決措施，以此提高工作質量[3]。本次研究通過在醫(yī)院病案管理中應用追蹤方法學，來探究其在提高病案管理工作質量中發(fā)揮的作用和意義?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 組建小組 由我院病案管理室主演負責人擔任組長一職，其余人員為組員。組長負責，全組進行追蹤方法學理論知識培訓。組長根據(jù)相關工作制定任務表和考核表，進行全程的分工和監(jiān)督檢查。

1.2 現(xiàn)狀分析 選定5名組員深入到醫(yī)護人員，ICD編碼人員以及患者及家屬中，通過訪談，對工作中各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題進行分析。發(fā)現(xiàn)病案管理工作中主要的問題有：出院病案回收不及時，患者及家屬對病案復印流程不熟悉，病案首頁填寫出現(xiàn)問題較多，ICD編碼的正確率還有待提高。

1.3 改進內容 針對調查分析中出現(xiàn)的出院病案回收不及時，患者及家屬對病案復印流程不熟悉，病案首頁填寫出現(xiàn)問題較多，ICD編碼的正確率有待提高等問題，制定相應措施，進行改進。

1.4 病案追蹤 ①個案追蹤[4]：a.選定對象對于出院病案沒有及時回收到的，選擇管床醫(yī)師作為追蹤對象；對于病歷復印有問題的，選擇復印患者或家屬作為追蹤對象；首頁有缺陷的選擇填寫人為追蹤對象；ICD編碼不正確的選擇編碼人員為追蹤對象。b.查看工作 通過追蹤對象，對各個環(huán)節(jié)進行實地實時觀察，分析在各環(huán)節(jié)工作中出現(xiàn)的問題。c.進行訪談 通過對醫(yī)護人員，患者及家屬進行訪談，了解其對各環(huán)節(jié)的熟悉度和滿意度。d.追蹤科室及醫(yī)師 患者若因為資料不全無法進行病歷復印，則繼續(xù)追蹤病歷復印的宣教環(huán)節(jié)；患者若由于醫(yī)師沒有及時準確填寫，則繼續(xù)追蹤醫(yī)師或填寫人員的工作制度遵守情況。②系統(tǒng)追蹤：對工作中的頻發(fā)問題進行系統(tǒng)追蹤，如病案首頁的填寫問題較多，就應該考慮相關醫(yī)師或填寫人員有無經過系統(tǒng)培訓，填寫要求是否掌握熟知，是否有設置填寫的質量控制記錄本，針對可能出現(xiàn)的原因，應做到全員系統(tǒng)培訓，加強質量考核，加強日常監(jiān)督等。

附表 病案管理工作各項指標變化情況（%）

1.5 結果分析 每月進行例會分析討論，檢查研究進行進展及取得的結果，并不斷進行追蹤法的調整和完善，個性問題責任到人，集體問題加強系統(tǒng)培訓，建立健全考核制度和獎懲制度。

1.6 觀察指標 統(tǒng)計分析研究進行1年后，我院病案管理工作中的病案的首頁缺陷率，患者對病案的復印滿意度，病案管理ICD編碼正確率，病案出院3天后的回收率的變化情況。

1.7 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)全部采用SPSS20.0統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示，t檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，運用x2進行檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

與研究前相比，研究結束后，我院2016年末病案的首頁缺陷率下降了17.65%，患者對病案的復印滿意度提高了6.09%，病案管理ICD編碼正確率也提高了7.28%，滿意度和正確率幾乎接近于100%，病案出院3天后的回收率提高了10.24%，以上改善程度均顯著，與研究前相比具有統(tǒng)計學意義。具體結果見附表。

3 討論

追蹤方法學已經成為醫(yī)院病案管理工作中用來發(fā)現(xiàn)問題并提高工作質量的一種重要方法。通過建立追蹤方法小組，對工作的現(xiàn)狀進行分析，并找出工作中存在的主要問題，從而制定舉措，以提高工作質量。一般工作的質量控制較為注重最終的結果，通過追蹤方法學可以細化到工作中的每一環(huán)節(jié)，能夠使管理者更加準確的發(fā)現(xiàn)是哪一環(huán)節(jié)出了問題，并針對該環(huán)節(jié)制定相應措施，提高工作質量。如通過追蹤加強對電子病歷填寫的時間的正確規(guī)范度的自動檢查和提醒設置，就可以督促相關填寫人員嚴格規(guī)范填寫，并及時進行填寫，加強填寫過程中的質量控制，使相關的填寫人員逐步提高自覺性和工作的規(guī)范性，就可以相應減少病歷填寫缺陷的問題以及患者由于病歷填寫不完整而無法及時復印的問題。病案管理工作是臨床醫(yī)師和病案管理室共同配合才能做好的工作，通過追蹤，可以查明問題出現(xiàn)的主要責任及改進的出發(fā)點，如可以及時發(fā)現(xiàn)ICD編碼工作人員是否會經常編碼錯誤，并制定相應的考核和獎懲制度，促使編碼員提高工作的責任心，樹立認真負責的工作態(tài)度，減少編碼錯誤情況的發(fā)生。另外，通過追蹤，建立，完善的出院病案歸檔制度及流程，可以督促出院病案工作的盡快回收，提高回收速度和效率，從而有效提高病案管理工作的質量。

本次研究結果顯示，我院2016年末病案的首頁缺陷率下降了17.65%，患者對病案的復印滿意度提高了6.09%，病案管理ICD編碼正確率提高了7.28%，滿意度和正確率幾乎接近于100%，病案出院3天后的回收率提高了10.24%，說明了追蹤方法學可以有效的改善病案管理工作中各環(huán)節(jié)的缺陷。

綜上所述，在醫(yī)院內的病案管理工作中，運用追蹤方法學進行質量控制和提高，可以取得很好的效果，應該在病案管理工作中多加應用。