醫(yī)院醫(yī)保騙保行為監(jiān)管對策探究

周秋碩 張艷陽

【摘? 要】隨著國家醫(yī)療制度改革的不斷深入，醫(yī)?；鹨?guī)模也不斷擴(kuò)大，但是保險欺詐與保險業(yè)相伴而生，近年來各地騙保事件屢見不鮮。醫(yī)?；鹱鳛槲镔|(zhì)基礎(chǔ)和財力保證，在整個醫(yī)療保障事業(yè)建設(shè)中發(fā)揮著非常重要的作用，如果醫(yī)保基金被挪用、騙取，將損害群眾對醫(yī)保體系的信心，擾亂國民經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定和發(fā)展，社會危害極大，因此，完善對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，嚴(yán)防欺詐騙保行為，有著非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文分析倒藥騙保的原因，提出相應(yīng)的對策措施，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)保;騙保;監(jiān)管;對策

由于對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償不到位以及相關(guān)部門監(jiān)管不力等原因，近年來，醫(yī)院騙保現(xiàn)象在全國各地不同程度地普遍存在且有愈演愈烈之勢，醫(yī)?；鸬陌踩钊藫?dān)憂。不僅如此，因為醫(yī)療保險基金運(yùn)行的基本原則是以收定支，用于真正需要的醫(yī)療支出上的基金比例越來越小，居民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險越來越大，醫(yī)保目標(biāo)似乎離居民需求也越來越遠(yuǎn)。長此以往，看病難，看病貴無法解決。因而，應(yīng)該深入分析醫(yī)療騙保行為及其產(chǎn)生的原因，尋找相應(yīng)的對策，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?/p>

1 我國騙保的行為表現(xiàn)及原因分析

1.1騙保的行為表現(xiàn)

所謂騙保是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保城鎮(zhèn)職工利用各種非法手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。違規(guī)騙保行為在各級醫(yī)院中都一定程度存在，其中絕大部分是醫(yī)院的主動騙保行為。在醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)騙取基金的行為主要包括：分解住院或?qū)⒉∪祟l繁轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，如同病種的連續(xù)治療期間，辦理了兩次住院手續(xù)，或者在治療開始，先由醫(yī)保支付費(fèi)用，中途由病人完全自費(fèi)一段時間后，再由醫(yī)療保險基金支付。醫(yī)院自立收費(fèi)項目、分解收費(fèi)項目、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。偽造虛假病歷或書寫虛假醫(yī)療文書，如住院病人不在院接受治療且無合理原因（即掛床住院）;收費(fèi)明細(xì)表和病人實(shí)際享受的醫(yī)療服務(wù)不一致。將非醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項目和藥品竊換為醫(yī)療保險支付范圍，或以藥易物。

1.2騙保的原因分析

1.2.1騙保的最根本動因在于對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制不合理

騙保行為屢屢出現(xiàn)，暴露出了相關(guān)機(jī)制的漏洞。分析原因，根本在于醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三項改革的相互脫節(jié)。尤其是對三甲醫(yī)院和一些專科醫(yī)院，收治疑難雜癥的患者多、重危病患者多，治療費(fèi)用往往高于醫(yī)保的給付標(biāo)準(zhǔn)。因此，醫(yī)保體制需要進(jìn)一步完善。據(jù)調(diào)查，某些大醫(yī)院就不愿意收治動手術(shù)的醫(yī)?；颊?，因為動一次手術(shù)，花費(fèi)多在1萬元以上，收一個賠一個，大約需要其他科室看5個小病醫(yī)保患者才能扯平，所以是手術(shù)能不做就不做，寧可推到別的醫(yī)院。多數(shù)醫(yī)院普遍不愿意收治醫(yī)保重癥患者，有的甚至要求各個科室一月收治重癥醫(yī)?；颊邤?shù)量的治療費(fèi)用的限額，否則扣科室的獎金。其次，醫(yī)保支付方式不合理。目前的付費(fèi)方式主要是按照項目付費(fèi)，這種方式，是造成醫(yī)院再補(bǔ)償不足的情況下，出現(xiàn)過度醫(yī)療、不合理收費(fèi)的主要原因。

1.2.2城鎮(zhèn)醫(yī)保主管部門監(jiān)管能力不足

目前騙保問題之所以日益嚴(yán)重，主要原因是監(jiān)管部門管理效力有限。首先體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)管理效率有限，雖然現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)管理工作有所加強(qiáng)，但控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出的機(jī)制建設(shè)問題還沒有從根本上得到解決。目前醫(yī)療服務(wù)管理的措施還主要是加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查、簽訂協(xié)議、事后審查，管理效力非常有限，致使騙保事件仍然很多。其次，對定點(diǎn)藥店服務(wù)管理效率有限，許多藥店在提供藥品的同時也提供其他日常用品，使用醫(yī)?？ㄖЦ侗O(jiān)管有限。從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員和服務(wù)對象數(shù)量來看，醫(yī)保的監(jiān)管效率比新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）低。

2 相應(yīng)對策

2.1完善制度設(shè)計

治理騙保難有一招就靈的手段，除了加強(qiáng)監(jiān)管，治本之策在于醫(yī)療保險體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)藥體制三項改革互相協(xié)調(diào)、齊頭并進(jìn)。目前，我國醫(yī)保騙保行為中絕大多數(shù)為容易查出的低級行為，通過制度設(shè)計和現(xiàn)代管理信息系統(tǒng)的建設(shè)和監(jiān)管是容易預(yù)防的。在醫(yī)保基金的管理中，核心的一環(huán)是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，它起著閥門的作用，控制著醫(yī)?；鸬牧鞒隽俊Ｒ虼?，在加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)管理同時，必須注重長效管理機(jī)制的建立。

2.2落實(shí)相關(guān)制度并發(fā)揮制度的防范作用

如對初次發(fā)生的分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院行為，采取核減或追回當(dāng)次人次定額及所撥付的費(fèi)用。對推諉病人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出批評和改正意見，并做出記錄。對冒名住院，除追回基金損失外并將被冒名參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)控對象，通報定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單位。如屬醫(yī)患串通，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員作出批評教育或行政處理。對濫用藥物、分解收費(fèi)項目及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。對發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等嚴(yán)重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院的行為，除追回當(dāng)次人次定額和所撥付的費(fèi)用外，并處一定數(shù)額的核減，核減金額從當(dāng)月應(yīng)撥付的費(fèi)用中扣除，并責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。

2.3借鑒新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)管經(jīng)驗

在醫(yī)保監(jiān)管過程中，我們可以借鑒新農(nóng)合的監(jiān)管經(jīng)驗。與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相比，新農(nóng)合在全國試點(diǎn)的時間要晚，但是新農(nóng)合制度在中央等各級政府的支持和推動下發(fā)展很迅速，目前各項工作基本走上正規(guī)。從新農(nóng)合運(yùn)行幾年實(shí)踐來看，低級騙保行為幾乎被杜絕。首先，為使新農(nóng)合在全國順利推開，成立了從中央到縣（市）各級領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。國務(wù)院建立了新農(nóng)合部際聯(lián)席會議制度，由國務(wù)院副總理吳儀任組長，相關(guān)部位的有關(guān)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)參加，負(fù)責(zé)建立完善新農(nóng)合制度工作的組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)，研究制定相關(guān)政策，督促檢查資金籌措等政策的落實(shí)。

醫(yī)?；鹗巧€，打擊倒藥騙保永遠(yuǎn)在路上，我們堅持打擊倒藥騙保無禁區(qū)、全覆蓋、零容忍，堅定不移地進(jìn)行，最終實(shí)現(xiàn)不敢倒藥騙保的目標(biāo)、扎牢不能倒藥騙保的籠子、構(gòu)筑不想倒藥騙保的堤壩，形成打擊倒藥騙保斗爭的壓倒性態(tài)勢并鞏固發(fā)展，維護(hù)基金安全。

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