試論Reason模型在空中交通管制中的應(yīng)用

摘 要：據(jù)權(quán)威機構(gòu)調(diào)查表明，航空運輸過程中70%以上的航空事故源于人為因素，這就使得影響人為因素的內(nèi)在關(guān)系向來屬于學界關(guān)注的重點，基于此，本文簡單介紹了Reason模型的修正思路，并詳細論述了基于Reason模型的空中交通管制分解與實證分析，希望能夠為我國控制交通管制領(lǐng)域的發(fā)展提供支持。

關(guān)鍵詞：Reason模型；空中交通管制；人為因素

中圖分類號：V355 文獻標識碼：A 文章編號：1004-7344（2018）20-0139-02

前 言

Reason模型也被稱作“奶酪模型”，提出該模型的曼徹斯特大學教授詹姆斯·里森認為“孤立因素不是引發(fā)事故的主要原因，系統(tǒng)缺陷共同作用才是導致事故出現(xiàn)的罪魁禍首”，而隨著Reason模型獲得宇航、海運、采礦、核能等行業(yè)的認可，如何將Reason模型真正引入航空領(lǐng)域已經(jīng)成為國內(nèi)外學界關(guān)注的焦點，由此可見本文研究具備的較高現(xiàn)實意義。

1 Reason模型的修正思路

近年來國內(nèi)外學界圍繞Reason模型開展了大量的理論研究與實踐探索，美國、澳大利亞、日本均結(jié)合Reason模型開展了空中交通管制事故調(diào)查分析模型的建設(shè)，但受到安全管理體制、中西方文化背景等差異的影響，國外的Reason模型研究經(jīng)驗并不能原封不同的移植，因此本文提出了結(jié)合國外先進研究成果的Reason模型修正思路。決策失誤、管理不當屬于Reason模型前兩個層面，深入分析可以發(fā)現(xiàn)，決策失誤、管理不當均屬于管理范疇，且二者的差異僅存在于層次方面，這就使得我國很多空管組織存在不能較好區(qū)分決策失誤與管理不當?shù)膯栴}，因此本文開展的Reason模型修正將合并決策失誤與管理不當，由此即可大幅提升模型的普遍適用性。而結(jié)合美國、澳大利亞、日本結(jié)合Reason模型開展的空中交通管制事故調(diào)查分析模型探索，本文得出了圖1所示的修正后空中交通管制Reason模型，該模型的層次可描述為：“防御系統(tǒng)失效→不安全行為→發(fā)生不安全行為的條件→管理失效”[1]。

2 基于Reason模型的空中交通管制分解

圖2直觀展示了由管理失效、不安全行為前提、不安全行為、防御系統(tǒng)組成的基于空中交通管制的事故調(diào)查分析分解框架，結(jié)合該圖可直觀了解基于Reason模型的空中交通管制分解思路。

2.1 防御系統(tǒng)

減災(zāi)系統(tǒng)、告警設(shè)備、相關(guān)人員屬于防御系統(tǒng)的主要構(gòu)成因素，各因素的具體職能如下所示：①減災(zāi)系統(tǒng)。主要包括應(yīng)急管理體系、跑道攔阻系統(tǒng)、跑道安全區(qū)等，事故或事故征候的嚴重程度能夠通過減災(zāi)系統(tǒng)得到較好控制。②告警設(shè)備。主要負責最低安全高度告警、短期沖突告警等，由此提供的提醒和保護需得到關(guān)注。③相關(guān)人員。主要包括簽派人員、機組人員、帶班主任、監(jiān)控管制員、協(xié)調(diào)管制員等，發(fā)生差錯的相關(guān)糾正屬于相關(guān)人員的主要職能[2]。

2.2 不安全行為

結(jié)合圖2不難發(fā)現(xiàn)，不安全行為可細分為失誤與違章，二者的具體構(gòu)成如下所示：①失誤。結(jié)合實際調(diào)查，本文總結(jié)了空中交通管制員的常見失誤，主要包括填（輸）錯信息、發(fā)錯指令、判斷失誤、忘記信息、遺漏信息、看錯信息、聽錯新型等，如將6600高度進程單填寫為3600便屬于典型的填（輸）錯信息，而夜間指揮飛機進近著陸忘記開放助航燈光則屬于典型的忘記信息。結(jié)合空中交通管制員的常見失誤，可將空中交通管制的失誤細分為技能失誤、決策失誤、記憶失誤、感知失誤，其中技能失誤的出現(xiàn)主要是由于管制員響應(yīng)、執(zhí)行決策方案和運用技術(shù)的能力有所欠缺，決策失誤是由于管制員不能較好提取感知和記憶信息實現(xiàn)行動方案優(yōu)化，記憶失誤則表現(xiàn)為管制員記憶的重復(fù)次數(shù)和刺激感官深刻程度存在不足，而感知失誤則是由于管制員感覺器官利用、注意力分配存在不足。②違章。管制員違反規(guī)章制度以及程序、手冊、標準的一切行為均屬于違章，空中交通管制員必須熟練掌握各類規(guī)章制度方可避免違章問題的出現(xiàn)。深入分析不難發(fā)現(xiàn)，管制員的違章可細分為有意違章和無意違章，二者的區(qū)別在于違章的管制員是否清楚了解自身行為與規(guī)章制度不相符。此外，違章還可以細分為習慣性違章和偶然性違章，前者指的是有意違章成為一種習慣，而后者的違章則發(fā)生于特定情景下[3]。

2.3 發(fā)生不安全行為的條件

結(jié)合Reason模型與我國空中交通管制實際，可確定發(fā)生空中交通管制不安全行為的條件主要包括相關(guān)人員不適宜于管制員、環(huán)境不適宜于管制員、軟件不適宜于管制員、硬件不適宜于管制員、個人狀況不佳，具體組成如下所示：①相關(guān)人員不適宜于管制員。班組成員溝通不暢、交叉檢查不足、簽派員缺乏友善支持均可能導致管制員包括班組資源管理失效，這一典型發(fā)生不安全行為的條件需得到重視。②環(huán)境不適宜于管制員。管制室尺寸、布局、氣候環(huán)境、外界干擾、氣象條件等均能夠影響管制員工作的開展，飛機性能差、地面交通活動復(fù)雜或不均衡帶來的影響也需要得到關(guān)注。③軟件不適宜于管制員。這里的軟件包括故障制度、操作程序、運行手冊、應(yīng)急救援程序、法律法規(guī)等，硬件存在缺陷構(gòu)成的發(fā)生不安全行為條件同樣需要得到關(guān)注。④硬件不適宜于管制員。這里的硬件包括管制席位、座椅設(shè)計、監(jiān)視設(shè)備、燈光遙控系統(tǒng)等，而匹配、可靠程度差帶來的影響必須得到關(guān)注。⑤個人狀況不佳。管制員心理狀況差、生理狀況差、身體或心智不能滿足要求屬于較為典型的個人狀況不佳，而發(fā)音不清晰、反應(yīng)遲鈍、動作不敏捷、麻痹大意、自負自滿、情緒波動、班前休息不夠。飲食不當同樣屬于個人狀況不佳范疇。

2.4 管理失效

結(jié)合詹姆斯·里森的研究與我國空中交通管制實際，本文認為系統(tǒng)中的隱性差錯屬于管理失效的主要構(gòu)成，雖然這些隱形差錯看似在空間與時間上遠離事故，且系統(tǒng)安全似乎不會受到這類管理失效的威脅，但容易被忽略的潛在差錯往往影響較為深遠，這類管理失效主要由督促檢查、運行管理、組織架構(gòu)、資源管理、組織文化五部分組成，具體組成如下所示：①督促檢查。規(guī)則制度執(zhí)行情況、管制員資格的檢查缺失屬于督促檢查的主要構(gòu)成，檢查不當、沒有發(fā)現(xiàn)運行中的違章行為、沒有定期向高層匯報安全形勢同樣屬于空中交通管制中的隱性差錯。②運行管理。沒有按照《中國民用航空空中交通管制崗位培訓管理規(guī)則大綱》培訓、排班不合理、沒有提供足夠的班前準備時間、危險識別能力欠缺等屬于較為典型的運行管理問題，由此引發(fā)的管理失效必須得到關(guān)注。③組織架構(gòu)。機構(gòu)設(shè)置不完善、外包及派出業(yè)務(wù)管理不明確、問責措施不明確、管理幅度設(shè)置不科學屬于組織架構(gòu)存在的典型不足。④資源管理。物力、財力、人力、信息等資源管理的不科學將引發(fā)管理失效，合格管制員數(shù)量不足、福利待遇投入不足均屬于其中典型。⑤組織文化。員工的思維模式、思維方法會受到組織文化的直接影響，如組織對違章態(tài)度、員工安全意識存在問題，管理失效情況很容易出現(xiàn)。

3 實證分析

為提升研究的實踐價值，本文選擇了一起因空管原因?qū)е碌膬杉茱w機在10800m高空相撞造成71人全部遇難的空難作為研究對象，結(jié)合上文研究，可得出表1所示的空難發(fā)生原因，本文研究價值由此便得到了較好證明。

4 結(jié) 論

綜上所述，Reason模型能夠較好服務(wù)于空中交通管制，在此基礎(chǔ)上，本文涉及的實證分析內(nèi)容，則提供了可行性較高的Reason模型應(yīng)用于空中交通管制的路徑，而為了進一步推動我國空中交通管制事業(yè)的發(fā)展，如何實現(xiàn)Reason模型層次分類絕對獨立、解決某些環(huán)節(jié)存在的交叉現(xiàn)象必須得到關(guān)注，我國民航空中交通管制行業(yè)特點也必須在其中有著更直觀體現(xiàn)。

參考文獻

[1]耿增顯，趙嶷飛，孟令航.基于Reason模型的航空器事故調(diào)查分析軟件設(shè)計[J].中國民航大學學報，2013，3103：6～9.

[2]鄭 毅.Reason模型在空中交通管制中的應(yīng)用[J].硅谷，2015，804：162+171.

[3]彭朝榮.REASON模型在航空事故分析中的應(yīng)用[J].長沙航空職業(yè)技術(shù)學院學報，2017，1703：83～88.

收稿日期：2018-6-10

作者簡介：王冬瑋（1990-），男，助理工程師，本科，主要從事空中交通管制工作。