超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯麻醉在膝關(guān)節(jié)以下改良穿支皮瓣V—Y治療術(shù)中的應(yīng)用

蔡煥友　王傳光　蔡曉斌　沈上榮　吳振華　吳凌鋒　吳鋮煒

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下前路坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于膝關(guān)節(jié)以下改良穿支皮瓣V-Y術(shù)患者的麻醉效果。 方法 選擇2015年10月～2017年10月在慶元縣人民醫(yī)院和麗水市中心醫(yī)院擇期實施改良穿支皮瓣V-Y術(shù)的患者74例，隨機(jī)分為前路超聲引導(dǎo)下前路坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯組（觀察組）與單純硬膜外阻滯組（對照組），每組37例。監(jiān)測記錄兩組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時間、持續(xù)時間及操作時間；并用視覺模擬評分（VAS）法記錄患者術(shù)后1 h、4 h、12 h、24 h的靜息時疼痛強(qiáng)度及麻醉操作擺放時疼痛評分，監(jiān)測兩組患者麻醉前和麻醉后10、30 min及術(shù)畢、術(shù)后12 h的收縮壓、舒張壓、心率變化；術(shù)后首次進(jìn)食時間，術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)癥、患者總體滿意度等。 結(jié)果 麻醉后對照組患者SBP、DBP、HR顯著低于麻醉前，與觀察組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組操作時體位變動疼痛評分顯著降低，術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時間較長，患者總體滿意度高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但在術(shù)中止血帶的耐受情況上觀察組比對照組耐受性差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于膝關(guān)節(jié)以下改良穿支皮瓣V-Y術(shù)患者，操作方便，并發(fā)癥少，麻醉效果好。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)；神經(jīng)阻滯；坐骨神經(jīng)；股神經(jīng)；穿支皮瓣

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）16-0119-05

[Abstract] Objective To investigate the anesthetic effect of ultrasound-guided anterior sciatic nerve combined with femoral nerve block in patients with modified perforator flap V-Y below knee joint. Methods 74 patients undergoing elective percutaneous perforator V-Y surgery from October 2015 to October 2017 in Qingyuan People's Hospital and Lishui Center Hospital were selected. They were randomly divided into anterior ultrasound-guided anterior sciatic nerve combined with femoral nerve block group（observation group） and epidural block group（control group）， with 37 cases in each group. The onset time， duration time and operation time of sensory nerve block of the two groups were recorded. The visual analog scale（VAS） method was used to record the pain intensity at rest at 1 h， 4 h， 12 h， and 24 h after operation and the pain score during anesthesia operation position. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure， and heart rate changes before anesthesia and at 10 and 30 minutes after anesthesia， after operation and at 12 hours after operation， time of first eating time， complications within 24 hours after surgery， overall patient satisfaction， etc. in two groups of patients were monitored. Results The SBP， DBP， and HR in the control group after anesthesia was significantly lower than that before anesthesia， and the difference was statistically significant between the control group and the observation group（P<0.05）. In the observation group， the positional change pain score during operation significantly reduced and the duration of postoperative analgesia was longer， and the overall patient satisfaction was higher， and the difference was statistically significant between two groups（P<0.05）. The incidence of postoperative complications was also significantly lower in the observation group than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. However， the tolerability of the tourniquet in the observation group was poorer than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided sciatic nerve combined with femoral nerve block used in patients with modified perforator flap V-Y below the knee joint is easy to operate， with few complications and good anesthetic effect.

[Key words] Ultrasound guidance；Nerve block；Sciatic nerve；Femoral nerve；Perforator flap

自體游離皮瓣移植術(shù)在骨創(chuàng)傷性疾病治療過程中發(fā)揮了重要的作用[1]，但這類手術(shù)在采用椎管內(nèi)麻醉操作時患者需改變體位可導(dǎo)致患者疼痛加重，術(shù)中、術(shù)后疼痛明顯，不良反應(yīng)較多[2，3]。超聲引導(dǎo)穿刺聯(lián)合神經(jīng)刺激儀在神經(jīng)阻滯的應(yīng)用中，因其準(zhǔn)確定位，解剖結(jié)構(gòu)可視且清晰，能讓藥物的擴(kuò)散過程充分展現(xiàn)，其應(yīng)用價值已得到廣泛認(rèn)可。故本研究采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)外周神經(jīng)阻滯，通過將坐骨神經(jīng)阻滯與股神經(jīng)阻滯技術(shù)聯(lián)合[4]，應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)以下需實行V-Y改良穿支皮瓣治療的患者，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2017年10月在慶元縣人民醫(yī)院和麗水市中心醫(yī)院實施改良穿支皮瓣V-Y治療術(shù)的患者74例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組和對照組，即超聲引導(dǎo)下前路坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉組與單純硬膜外麻醉阻滯麻醉組，每組37例。本研究分別經(jīng)過經(jīng)慶元縣人民醫(yī)院和麗水市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與研究的患者術(shù)前均簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡，手術(shù)時間上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①自愿接受外周神經(jīng)阻滯治療；②患者下肢遠(yuǎn)端皮膚組織缺損伴骨骼外露；③無藥物過敏史；④無語言障礙；⑤凝血功能正常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神異常或有抑郁癥患者；②出凝血時間異常；③伴有臟器代謝功能異常；④伴有血液系統(tǒng)疾?。虎菪g(shù)中更改為全麻；⑥注射部位感染。

1.3 方法

1.3.1 一般準(zhǔn)備 患者入手術(shù)室后，開放外周靜脈輸液，在實施超聲定位及麻醉操作前均行指脈搏血氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)血壓監(jiān)測生命體征。

1.3.2 操作方法 所有操作部位均采用碘伏消毒鋪巾，要求操作過程中所有器材及超聲探頭要物理隔離保持無菌。采用美國SONSITE公司生產(chǎn)的超聲儀行神經(jīng)阻滯定位操作，設(shè)定頻率6～15 MHz。神經(jīng)阻滯針連接神經(jīng)刺激儀（B.Braun MelsungenAG，德國）。術(shù)中統(tǒng)一使用杭州江浩醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的BHZ自動氣壓止血帶。

1.3.2.1 觀察組 ①股神經(jīng)阻滯：取患者腹股溝中點，標(biāo)記股動脈搏動點后常規(guī)消毒，注射皮丘，在腹股溝區(qū)顯像股動、靜脈，用超聲探頭在標(biāo)記點做短軸切面掃描，定位股神經(jīng)，再緩慢刺入事先準(zhǔn)備好的穿刺針，待針尖接近神經(jīng)后，采用神經(jīng)刺激儀定位成功后。分次累加注入局麻藥。局麻藥為0.5%羅哌卡因，每注射5 mL回抽一次，回抽無血后再次注藥，總量共計20 mL。②坐骨神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，患肢在上，手術(shù)側(cè)下肢臀部及膝部彎曲30°～40°，小腿向外旋轉(zhuǎn)45°。將探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線中點，垂直皮膚距離腹股溝皮膚皺褶大約8 cm處，在股骨小轉(zhuǎn)子的后內(nèi)側(cè)獲得清晰坐骨神經(jīng)橫斷面高回聲圖像。穿刺針平行于探頭，自大腿的前外側(cè)向后內(nèi)側(cè)穿刺，確保穿刺過程中超聲圖像的正中位置是坐骨神經(jīng)位穿過的點，直至接近神經(jīng)，神經(jīng)刺激儀定位成功后，分次注入局麻藥0.5%羅哌卡因10 mL。

1.3.2.2 對照組 選擇在腰2～3間隙行取側(cè)臥位下硬膜外麻醉[5]，成功后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管向硬膜外腔注入2%利多卡因5 mL和0.5%羅哌卡因10～15 mL，測量麻醉平面足夠后，開始實施手術(shù)。

1.3.3 神經(jīng)刺激儀參數(shù)設(shè)定 兩組患者均設(shè)定神經(jīng)刺激儀頻率刺激2 Hz，脈沖寬度0.1 ms，當(dāng)電流刺激≤0.4 mV時，可誘發(fā)足部的趾曲或背曲提示股神經(jīng)阻滯成功，若可誘發(fā)髕骨運(yùn)動或股四頭肌顫搐提示坐骨神經(jīng)阻滯穿刺成功。

1.3.4 術(shù)中處理 組術(shù)中兩組患者均通過靜脈給予右旋美托咪啶針1 μg/（kg·min）輔助鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，再以0.6 μg/（kg·min）的速度維護(hù)術(shù)中患者的鎮(zhèn)靜[6]。在此過程中若患者的MAP低于基礎(chǔ)值30%或低于60 mmHg，5～8 mg麻黃堿靜脈注射。術(shù)中麻醉失敗或無法耐受止血帶痛等則改全身麻醉。所有患者術(shù)中均不實行導(dǎo)尿術(shù)，術(shù)后視尿潴留情況可考慮給予導(dǎo)尿。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

1.4.1 術(shù)中監(jiān)測記錄 兩組患者麻醉前（T1）和麻醉后10 min（T2）、30 min（T3）以及術(shù)畢（T4）與術(shù)后12 h（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。記錄坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)阻滯起效時間、維持時間及神經(jīng)阻滯操作時間。

1.4.2 采用VAS評分法[7] 記錄患者麻醉操作擺放時疼痛評分（t1），術(shù)后1 h（t2）、4 h（t3）、12 h（t4）、24 h（t5）的靜息時疼痛強(qiáng)度。兩組患者均在坐骨神經(jīng)分布阻滯區(qū)與與股神經(jīng)阻滯分布區(qū)域相對應(yīng)的位置對患者進(jìn)行疼痛測定評分。15 min內(nèi)測量阻滯神經(jīng)分布區(qū)域VAS評分，當(dāng)VAS評分<（2.57±1.04）分提示麻醉成功[8]。

1.4.3 患者滿意度評價[9] 記錄兩組患者總體滿意度，患者滿意度評價采用10分制計算，0分為非常不滿意為，5分為一般滿意為，10分為非常滿意。

1.4.4 不良反應(yīng)監(jiān)測 記錄術(shù)中止血帶使用情況，如出現(xiàn)患者不適疼痛難忍不愿再接受手術(shù)的則認(rèn)為止血帶無法耐受。記錄術(shù)后開始進(jìn)食的時間，術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata7.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者不同時段SBP、DBP、HR的變化比較

觀察組在T1時的監(jiān)測結(jié)果與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的監(jiān)測結(jié)果在T2、T3、T4時與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組在T2時血壓波動明顯，共有7例患者術(shù)中需要使用麻黃素升壓以維持血壓的平穩(wěn)；而T5時觀察組的監(jiān)測結(jié)果與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者不同時間點VAS評分比較

在t1、t2、t3時，觀察組VAS評分顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在t4、t5時觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組神經(jīng)阻滯效果比較

觀察組在超聲引導(dǎo)下前路坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯起效時間、神經(jīng)阻滯時間及神經(jīng)阻滯后維持時間上與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)中觀察組有7例患者在使用止血帶后不能耐受，對照組有1例不能耐受，觀察組與對照組止血帶耐受率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組麻醉成功率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4兩組并發(fā)癥和滿意度比較

觀察組患者在尿潴留發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率以及術(shù)后開始進(jìn)食時間上顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者總體滿意度評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3討論

當(dāng)前顯微外科中穿支皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)已成為創(chuàng)傷外科的又一高新技術(shù)[10，11]，臨床中患者通過改良法穿支皮瓣V-Y治療肢體遠(yuǎn)端創(chuàng)面，對靜脈淤血、皮瓣遠(yuǎn)端壞死等并發(fā)癥預(yù)防具較好的臨床效果[12]，臨床開展應(yīng)用較多。目前主要采用神經(jīng)阻滯為此類患者實施麻醉操作，但操作不到位不僅影響臨床麻醉效果，還影響麻醉質(zhì)量，患者術(shù)后滿意度不高[13]。椎管內(nèi)麻醉需要擺放體位，很多患者懼怕疼痛而不愿選擇，且麻醉后患者初期循環(huán)不容易控制。采用外周神經(jīng)麻醉能夠有效阻滯手術(shù)部位神經(jīng)元興奮，術(shù)中血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的狀態(tài)，增加術(shù)中的安全性[14]。全身麻醉雖術(shù)中患者較為舒適，但由于沒有阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，術(shù)后患者疼痛不好控制。通過超聲影像定位神經(jīng)刺激儀輔助定位外周神經(jīng)引導(dǎo)穿刺定位，操作者可以通過顯示器直接觀察患者各部位內(nèi)部血管和神經(jīng)分布結(jié)構(gòu)，不僅有效提高一次穿刺成功效率，還能有效避免周圍神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的神經(jīng)損傷[15]，即時反映外周神經(jīng)中麻醉藥藥擴(kuò)散情況，以達(dá)到神經(jīng)阻滯麻醉的作用[16]。

研究表明[17]，超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)聯(lián)合阻滯顯著減少因操作導(dǎo)致患者體位轉(zhuǎn)變的疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量，并發(fā)癥的發(fā)生率降低。本研究主要采用前方入路坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)，患者無需特殊體位，術(shù)中采用坐骨神組阻滯+股神經(jīng)阻滯技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可使膝和膝以下小腿提供完善的麻醉效果，對循環(huán)的干擾減小。在穿刺操作時觀察通過前入路定位患者不用再擺動體位，有效減少患者體位變動導(dǎo)致的疼痛發(fā)生，這一方式尤其對于下肢創(chuàng)傷性疾病患者的手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢[18]。這一方法與傳統(tǒng)的椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉比較，外周神經(jīng)阻滯同樣可以產(chǎn)生良好的麻醉效果[19，20]，術(shù)中能保持患者生命體征穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長。

結(jié)果提示觀察組患者在麻醉操作中花費(fèi)時間短，起效快，患者配合度等與對照組相比具有顯著的差異性。不同時間點內(nèi)兩組患者的疼痛評分比較也具有顯著的差異性，尤以術(shù)后更為顯著。觀察組患者麻醉前后血壓、心率均較穩(wěn)定，而對照組患者在麻醉后血壓較麻醉前顯著降低，兩組患者在不同時間點內(nèi)對患者循環(huán)的影響具有顯著的差異性。在患者術(shù)后不良反應(yīng)的表現(xiàn)上，觀察組患者術(shù)后無尿潴留和胃腸功能障礙表現(xiàn)。對照組較觀察組患者術(shù)后開始進(jìn)食時間顯著延長，且對照組患者惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率顯著高于觀察組患者。術(shù)后患者惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低、不需過久術(shù)后禁食等優(yōu)點[21，22]，足見外周神經(jīng)阻滯后對術(shù)后患者的胃腸功能影響很小。本研究還發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合阻滯坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)用于下肢手術(shù)，特別是在大腿處上的止血后，患者的帶耐受性較差。為此，時間長的手術(shù)患者若沒有良好的鎮(zhèn)痛螺紋鋼措施，術(shù)中容易發(fā)生煩躁不適的表現(xiàn)，有的甚至需要更改全麻下手術(shù)的可能。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下通過獲得前路坐骨神經(jīng)超聲成技術(shù)只有較少麻醉醫(yī)師掌握[23]，通過與股神經(jīng)聯(lián)合阻滯應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)以下改良穿支皮瓣V-Y治療術(shù)，麻醉操作時無需更改體位，避免操作時的疼痛發(fā)生，術(shù)中患者循環(huán)穩(wěn)定、作用時間長、具有阻滯完善、術(shù)后并發(fā)癥少等特點，是全麻和椎管內(nèi)麻醉外下肢手術(shù)的一種較好的麻醉方法。

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（收稿日期：2018-01-22）