戈舍瑞林與米非司酮在腹腔鏡手術(shù)治療巧克力囊腫中的應(yīng)用效果

韋麗芬

[摘要]目的 對比觀察戈舍瑞林與米非司酮在腹腔鏡術(shù)后治療巧克力囊腫的效果。方法 將2013年3月～2015年3月在我院接受治療的88例巧克力囊腫患者隨機(jī)分為戈舍瑞林組和米非司酮組，各44例。兩組均接受腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)治療；戈舍瑞林組術(shù)后給予戈舍瑞林治療，米非司酮組術(shù)后給予米非司酮治療。比較兩組治療前后體內(nèi)血清促卵泡激素（FSH）、促黃體素（LH）及雌二醇（E2）水平變化，臨床效果，臨床癥狀改善情況，不孕率，復(fù)發(fā)率和妊娠率。結(jié)果 兩組治療前后FSH和LH在血清中的表達(dá)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療前E2在血清中表達(dá)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后戈舍瑞林組E2在血清中的表達(dá)水平明顯低于米非司酮組（P<0.05）。兩組治療后性交痛、痛經(jīng)的臨床癥狀基本都有改善，但改善情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組在治療前不孕率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。戈舍瑞林組治療總有效率為90.9%，復(fù)發(fā)率為11.4%，妊娠率為62.5%，而米非司酮組分別為77.3、27.3%、43.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用戈舍瑞林治療巧克力囊腫臨床效果顯著，術(shù)后患者復(fù)發(fā)率低，有臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]巧克力囊腫；腹腔鏡手術(shù)；戈舍瑞林；米非司酮；復(fù)發(fā)率；妊娠率

[中圖分類號] R711.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（a）-0114-04

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of laparoscopic surgery combined with Goserelin and Mifepristonein treatment of chocolate cyst of the ovary.Methods From March 2013 to March 2015，88 patients with chocolate cyst were randomly divided into Goserelin group and Mifepristone group，44 cases in each group.All the cases in the two groups were treated by laparoscopic surgery，then the patients in Goserelin group were treated by Gestrinone，the patients in Mifepristone group were treated by Mifepristone.The serum levels of follicle stimulating hormone（FSH），luteinizing hormone（LH） and estradiol（E2） before and after therapy，the clinical effects，symptom improvement，infertility rate，recurrence rates，and pregnancy rates of the two groups were compared.Results There was no statistically significant difference in the levels of serum FSH，LH before and after treatment between the two groups（P>0.05）.There was no statistically significant difference in the levels of serum E2 before treatment，but the levels of serum E2 level in Goserelin group was statistically significantly lower than that in Mifepristone group（P<0.05），after treatment，the clinical symptoms such as algopareunia and dysmenorrhea improved obviously after treatment in the two groups，but there was no statistically significant difference in the improvement between the two groups.There was no significant difference in the infertility rate between the two groups before treatment（P>0.05）.The total effective rates，recurrence rates，and pregnancy rates were 90.9%，11.4%，62.5% in Goserelin group and 77.3%，27.3%，43.5% in Mifepristone group，respectively，there were statistically significant differences between the two groups（P<0.05）.Conclusion There are so many advantages to treat chocolate cyst with laparoscopic surgery combined with Goserelin，such as significant clinical effect and low recurrence rate.It is worthy for extending in clinic.

[Key words]Chocolate cyst；Laparoscopic surgery；Goserelin；Mifepristone；Recurrence rate；Pregnancy rate

子宮內(nèi)膜異位癥是女性常見的婦科疾病，其病因?yàn)閮?nèi)皮細(xì)胞生長位置異常，最常見的一種類型是卵巢巧克力囊腫[1]。近些年巧克力囊腫的發(fā)病率不斷升高，對患者的生活質(zhì)量及身心健康產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。目前卵巢巧克力囊腫的治療方法主要有三種，分別為手術(shù)切除、藥物治療以及期待療法[2]。手術(shù)切除巧克力囊腫患者常面臨術(shù)后低治愈和高復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，對那些仍有生育需求的年輕女性來說，單純的手術(shù)治療根本無法滿足她們的要求，因此腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)后藥物鞏固治療才是最佳治療方案[3]。本研究對腹腔鏡術(shù)后患者分別應(yīng)用不同的藥物進(jìn)行治療，旨在為巧克力囊腫的治療與用藥應(yīng)用提供更多的臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年3月～2015年3月在我院接受治療的88例卵巢囊腫患者作為研究對象，患者均確診為卵巢巧克力囊腫。所有患者均為有生育需求的已婚女性，均未接受過雌激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證患者；②合并癥患者，如合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。將入選患者隨機(jī)分成戈舍瑞林組和米非司酮組，每組各44例。戈舍瑞林組年齡22～37歲，平均（27.5±5.8）歲；病程10～19個月，平均（14.4±3.1）個月；單側(cè)囊腫21例，雙側(cè)囊腫23例；囊腫直徑3.2～11.8 cm，平均（7.8±1.8）cm。米非司酮組年齡22～38歲，平均（27.3±5.5）歲；病程11～18個月，平均（14.6±2.9）個月；單側(cè)囊腫18例，雙側(cè)囊腫26例；囊腫直徑3.3～11.5 cm，平均（7.6±1.9）cm。兩組的年齡、病程、囊腫體積等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

兩組均在經(jīng)期后3～7 d實(shí)施全身麻醉腹腔鏡保守手術(shù)治療。麻醉后取膀胱截石頭低臀高位，經(jīng)腹腔鏡注入二氧化碳建立人工氣腹，氣腹壓力保持在12～14 mmHg，根據(jù)粘連和囊腫情況，將囊腫與周圍組織分離，并切開囊腫吸出內(nèi)部囊液，用生理鹽水沖洗囊腔，最后鈍性撕開切口，分層次完全剝離囊腫壁，術(shù)后縫合并恢復(fù)卵巢的正常形態(tài)。采用切除、剝離或電灼方法獲取病變組織并送病理檢測。戈舍瑞林組在術(shù)后月經(jīng)來潮后初日皮下注射戈舍瑞林（商品名：諾雷得，Astrazeneca UK Limited，國藥準(zhǔn)字J20100126），3.6 mg/次，每28天1次，療程4到6個月。米非司酮組口服米非司酮（商品名：弗乃爾，上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000628）10 mg/次，1次/d，連服3個月，每月復(fù)查肝功能1次。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后6個月～2年對所有患者隨訪和定期復(fù)診，并對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的記錄。對兩組促卵泡激素（FSH）、促黃體素（LH）及雌二醇（E2）在治療前后的變化水平進(jìn)行比較。對兩組藥物的臨床治療效果及治療后患者的復(fù)發(fā)率和妊娠率進(jìn)行比較。

1.4性激素的測定

兩組均在術(shù)前月經(jīng)第3天及術(shù)后2年月經(jīng)第3天空腹抽取靜脈血，分離血清后用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）測定血清性激素水平（包括FSH、LH、E2）。

1.5臨床療效評價(jià)[4]

顯效：盆腔觸痛結(jié)節(jié)完全消失，患者不再疼痛或緩解明顯；有效：盆腔觸痛結(jié)節(jié)明顯變小，患者疼痛較治療前有所減輕；無效：盆腔觸痛結(jié)節(jié)無變化或變大，盆腔內(nèi)的囊腫還能夠被檢測出來?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床效果的比較

戈舍瑞林組臨床總有效率為90.9%，明顯高于米非司酮組（77.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.292，P=0.007）（表1）。

2.2兩組治療前后FSH、LH和E2在血清中表達(dá)水平變化的比較

兩組治療后FSH、LH、E2在血清中的表達(dá)水平均低于治療前，但兩組治療前后FSH和LH在血清中的表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療前E2在血清中表達(dá)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后戈舍瑞林組E2明顯低于米非司酮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組臨床癥狀改善情況的比較

大部分患者在治療后性交痛和痛經(jīng)的臨床癥狀均有改善，但兩組改善情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組復(fù)發(fā)率和妊娠率的比較

戈舍瑞林組有5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.4%，明顯低于米非司酮組的27.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。戈舍瑞林組治療前不孕有24例，不孕率為54.5%，米非司酮組治療前不孕有23例，不孕率為52.3%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。戈舍瑞林組有15例妊娠，妊娠率為62.5%，明顯高于米非司酮組的43.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

子宮內(nèi)膜異位癥是較為常見的婦科良性增生，而卵巢巧克力囊腫屬于一種特殊類型的子宮內(nèi)膜異位癥[5]。25～45歲女性為巧克力囊腫的高危人群，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。隨著腹腔鏡的發(fā)展，腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)術(shù)式成為巧克力囊腫的主要手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)[6]。但腹腔鏡手術(shù)只能依靠施術(shù)者肉眼對病灶進(jìn)行辨認(rèn)并清除，容易殘留肉眼無法識別的微小病灶，嚴(yán)重的粘連也對病灶的去除有影響，殘留的病灶一旦被激素影響就有增殖或復(fù)發(fā)的可能性[7]。Rozsnyai等[8]的研究顯示采用保守性手術(shù)治療的患者在術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為14%～40%。因此腹腔鏡手術(shù)后和藥物治療對消除殘留病灶并鞏固治療效果非常重要，尤其對處于育齡期且有生育需求的女性。

腹腔鏡應(yīng)用在婦科檢查和手術(shù)，許多早期子宮內(nèi)膜異位癥患者被及時確診，相較于單純的手術(shù)治療，腹腔鏡術(shù)后結(jié)合藥物治療巧克力囊腫的效果更好[9]。巧克力囊腫的生長依賴于雌激素，因此術(shù)后使用藥物治療可使患者體內(nèi)雌激素保持在較低的水平，而克制巧克力囊腫的生長和復(fù)發(fā)。米非司酮作為孕激素拮抗劑能起到較好的抗孕激素效果，早期應(yīng)用于抗早孕，其與孕酮受體結(jié)合的能力要強(qiáng)于孕酮5倍，且還能起到非競爭性抗雌激素的作用[10-11]。米非司酮在治療子宮內(nèi)膜異位癥時，能有效抑制垂體和卵巢功能，使子宮內(nèi)膜發(fā)生水腫、萎縮現(xiàn)象，最終導(dǎo)致患者閉經(jīng)，還可降低雌激素水平并抑制排卵，有效控制腹腔鏡術(shù)后殘留病灶，促進(jìn)異位病灶的吸收、加速異位病灶的壞死，有效緩解患者癥狀[12-14]。戈舍瑞林作為促性腺激素釋放激素激動劑可有效耗竭垂體促性腺激素釋放激素（GnRH）受體，并對患者垂體產(chǎn)生刺激作用，使黃體生成素和背景卵泡刺激素生成的更多，對腹腔鏡術(shù)后殘留的微小病灶起到抑制和促萎縮的功效[15-18]?；颊咄Ｓ酶晟崛鹆趾蠖唐趦?nèi)即可恢復(fù)排卵，提升了患者的受孕概率。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后FSH、LH、E2在血清中的表達(dá)水平均低于治療前，但兩組治療前后FSH和LH在血清中的表達(dá)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療前E2在血清中表達(dá)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療后戈舍瑞林組E2在血清中的表達(dá)水平明顯低于米非司酮組（P<0.05）。大部分患者在治療后性交痛和痛經(jīng)的臨床癥狀均有改善，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。戈舍瑞林組治療的總有效率及治療后患者的妊娠率都明顯高于米非司酮組，而治療后復(fù)發(fā)率卻明顯低于米非司酮組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示無論是戈舍瑞林還是米非司酮都能有效降低術(shù)后患者血清性激素水平，改善患者性交痛和痛經(jīng)的癥狀，但戈舍瑞林治療效果更為明顯，治療后比米非司酮更能達(dá)到低復(fù)發(fā)高妊娠的目的，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]孫靜，王賽麗，陳霖，等.腹腔鏡聯(lián)合GnRH-a治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（29）：6082-6083.

[2]陳燕娥.腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合戈舍瑞林治療巧克力囊腫的療效分析[J].中國婦幼保健，2016，31（3）：636-638.

[3]黃曉虹.腹腔鏡聯(lián)合孕三烯酮和止痛化瘢膠囊治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，17（9）：1236-1238.

[4]洪宇，謝梅青，謝鳳云.GnRH-a對內(nèi)異癥不孕患者術(shù)后妊娠情況的影響[J].中國婦幼保健，2011，26（7）：1039-1041.

[5]徐凌燕.GnRH-a聯(lián)合媽富隆治療子宮內(nèi)膜異位癥效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2017，57（30）：70-72.

[6]周新歡，崔金全，范中有.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療卵巢巧克力囊腫合并不孕臨床分析[J].中國婦幼保健，2013， 28（15）：87-90.

[7]白秋菊，馬秀文，鄭岳林，等.加味當(dāng)歸芍藥散治療子宮內(nèi)膜異位癥卵巢巧克力囊腫的臨床研究[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（14）：66-68.

[8]Rozsnyai F，Roman H，Resch B，et al.Outcomes of surgical management of deep infiltrating endometriosis of the ureter and urinary bladder[J].JSLS，2011，15（4）：439-447.

[9]高劍華，陳玉蓉，崔靜，等.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2017，57（10）：72-74.

[10]Landis GN，Salomon MP， Keroles D，et al.The progesterone antagonist mifepristone/RU486 blocks the negative effect on life span caused by mating in female Drosophila[J].Aging，2015，7（1）：53-69.

[11]郭哲.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合米非司酮口服治療卵巢巧克力囊腫47例[J].山東醫(yī)藥，2012，52（2）：86-87.

[12]Baird DT，Brown A，Critchley HO，et al.Effect of long-term treatment with low-dose mifepristone on the endometrium[J].Hum Reprod，2003，18（1）：61-68.

[13]馮曉丹，李嵐，郭潔，等.不同劑量米非司酮預(yù)防卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床觀察[J].中國婦幼健康研究，2016，27（10）：1261-1264.

[14]Munozhernando L，Munozgonzalez JL，Marquetamarques L，et al.Endometriosis： alternative methods of medical treatment[J].Int J Womens Health，2015，7：595-603.

[15]Augestad KM，Delaney CP.Postoperativeileus：Impact of pharmacological treatment，laparoscopicsurgery and enhanced recovery pathways[J].World J Gastroenterol，2010，16（17）：2067-2074.

[16]劉江，張凌，干曉琴.腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫的臨床療效分析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33（8）：40-41.

[17]Li P，Chen ZH，Li QG，et al.Safety and efficacy of single-incision laparoscopic surgery for appendectomies：a meta-analysis[J].World J Gastroenterol，2013，19（25）：4072-4082.

[18]劉芬.腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用戈舍瑞林和孕三烯酮的效果差異及對受孕率的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（8）：144-146.

（收稿日期：2018-01-26 本文編輯：崔建中）