瘢痕子宮陰道分娩45例臨床分析

周麗娜

[摘要] 目的 探討瘢痕子宮陰道分娩的可能性及安全性。 方法 選取2012年1月～2016年12月本院收治的45例瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩的孕婦作為研究對象，在嚴(yán)格掌握陰道分娩指征的情況下，分析陰道試產(chǎn)成功率、平均產(chǎn)程、陰道分娩出血量及新生兒評分、體質(zhì)量等。 結(jié)果 45例瘢痕子宮產(chǎn)婦，其中37例陰道試產(chǎn)成功（82.22%），8例改為剖宮產(chǎn)手術(shù)，未出現(xiàn)子宮破裂。陰道助產(chǎn)3例，平均產(chǎn)程（6.32±0.35）h，產(chǎn)時出血量（223.45±38.46）mL，產(chǎn)后出血量（435.92±45.78）mL，新生兒Apgar評分<8分1例，新生兒體質(zhì)量（3267.74±26.76）g。 結(jié)論 通過嚴(yán)格把握瘢痕子宮陰道分娩的指征、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程、做好并發(fā)癥的準(zhǔn)備、取得孕婦及家屬的配合，瘢痕子宮實施陰道分娩，結(jié)局良好，并發(fā)癥低，可進(jìn)行推廣。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕子宮；陰道分娩；分娩方式選擇；妊娠結(jié)局

[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）16-0050-03

[Abstract] Objective To investigate the possibility and safety of vaginal delivery in scared uterus. Methods A total of 45 cases of vaginal delivery were selected from January 2012 to December 2016 in this hospital. The pregnant women who chose vaginal delivery were selected as the study subjects. The vaginal trial production success rate and average labor duration， vaginal bleeding and neonatal scores， body weight were analyzed under the strict control of vaginal delivery. Results Among the 45 cases of uterine scars， 37 cases（82.22%） were successful vaginal tests. 8 cases were changed to cesarean section and no uterine rupture occurred. There were 3 cases of vaginal midwifery， average labor duration was（6.32±0.35）h， blood loss at delivery was（223.45±38.46）mL， postpartum hemorrhage was （435.92±45.78）mL， 1 case of neonatal Apgar score <8 points， neonatal body mass was（3267.74±26.76）g. Conclusion By strictly grasping the indications of vaginal delivery of scars and uterus， closely observing the labor process， preparing for complications and obtaining the cooperation of pregnant women and their families， vaginal delivery of scars and uterus results in good outcomes and low complications.

[Key words] Scar uterus； Vaginal delivery； Delivery mode choice； Pregnancy outcome

瘢痕子宮是由于子宮進(jìn)行相關(guān)手術(shù)后所導(dǎo)致的，目前因各種原因選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦越來越多，剖宮產(chǎn)率逐年上升。隨著國家計劃生育政策的調(diào)整，二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次懷孕生產(chǎn)的孕產(chǎn)婦急劇增多。瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇已成為婦產(chǎn)科臨床工作者研討的重點內(nèi)容。剖宮產(chǎn)后，子宮切口局部愈合成瘢痕，是影響孕產(chǎn)婦再次妊娠分娩安全生產(chǎn)的主要原因。研究資料表明，二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦的出血量及死亡率明顯高于第一次選擇剖宮產(chǎn)和陰道分娩的產(chǎn)婦，其死亡率是首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的2～4倍[1]。本研究選擇我院收治的45例瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩的孕婦作為研究對象，在嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征的情況下，分析陰道試產(chǎn)成功率、陰道助產(chǎn)、平均產(chǎn)程、陰道分娩出血量及新生兒評分、體質(zhì)量等，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2016年12月本院收治的45例瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩的孕婦作為研究對象，手術(shù)方式均為子宮下段橫切口，均行1次剖宮產(chǎn)手術(shù)。孕婦年齡25～37歲，平均（31.00±2.84）歲，此次妊娠過程順利，無明顯并發(fā)癥，孕周36～41周，平均（38.20±0.75）周。距上次妊娠分娩時間1.5～9.6年，平均（5.30±3.65）年。流產(chǎn)次數(shù)2～7次，剖宮產(chǎn)或陰道分娩次數(shù)1～2次。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕婦產(chǎn)前均無明顯特殊，且上次剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)良好，無發(fā)熱，無產(chǎn)后出血及切口愈合不良等病史。產(chǎn)前估計胎兒體重不超過3600 g。在孕婦及其家屬知情同意情況下簽署陰式分娩同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有≥3次的分娩史；前次剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)式不詳；本次有剖宮產(chǎn)的指征；此次妊娠距上次分娩時間<1.5年，彩超提示子宮下段瘢痕厚度<2 mm；并伴有內(nèi)科疾病。

1.2 方法

所有孕婦均首先經(jīng)陰道試產(chǎn)，待產(chǎn)程自然發(fā)動，慎用縮宮素，試產(chǎn)過程中動態(tài)觀察生命體征、胎心變化、宮口擴(kuò)張、先露下降、尿色、子宮下段壓痛情況、陰道流血情況，必要時動態(tài)產(chǎn)科B超檢查。第二產(chǎn)程中，開通靜脈通路，指導(dǎo)產(chǎn)婦用腹壓，嚴(yán)密觀察，應(yīng)用會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)技術(shù)，縮短第二產(chǎn)程。在陰道分娩過程中，若出現(xiàn)可疑先兆子宮破裂如不明原因胎心變化、異常陰道流血、子宮下段壓痛等表現(xiàn)時做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備的同時立即行B超檢查，確定是否繼續(xù)陰道試產(chǎn)。若試產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程異?；蛳日鬃訉m破裂等異常情況則立即改為剖宮產(chǎn)手術(shù)。分析陰道試產(chǎn)成功率、陰道助產(chǎn)、平均產(chǎn)程、陰道分娩出血量及新生兒評分、體質(zhì)量等。

2 結(jié)果

2.1 陰道分娩成功率及失敗原因分析

45例病例中有37例產(chǎn)婦陰道分娩成功（82.22%）。8例試產(chǎn)失敗，改為剖宮產(chǎn)手術(shù)。其中2例因胎兒宮內(nèi)窘迫，2例因頭盆不稱，2例因產(chǎn)程時間異常，1例因產(chǎn)時感染，1例因產(chǎn)婦要求。

2.2 分娩前后觀察指標(biāo)及并發(fā)癥

37例陰道分娩成功產(chǎn)婦中，陰道助產(chǎn)3例，平均產(chǎn)程（6.32±0.35）h，產(chǎn)時平均出血量（223.45±38.46）mL，產(chǎn)后平均出血量（435.92±45.78）mL。未出現(xiàn)子宮破裂及子宮切除。37例中出現(xiàn)產(chǎn)后并發(fā)癥者6例，其中3例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，2例予輸血。產(chǎn)后感染、軟產(chǎn)道裂傷、尿潴留者各1例。平均住院天數(shù)1～2 d。

2.3 新生兒評分及體質(zhì)量

新生兒Apgar評分<8分1例，新生兒平均體質(zhì)量（3267.74±26.76）g，其中≥3500 g者11例，<3500 g者26例。

3 討論

隨著全面二孩的政策開放，再次有生育要求的婦女逐漸增多，而我國是剖宮產(chǎn)大國，某些地區(qū)剖宮產(chǎn)率可高達(dá)70%左右[2]，本院瘢痕子宮產(chǎn)婦則以約0.53%的趨勢逐年遞增，故瘢痕子宮再次妊娠分娩選擇是擺在我們面前的又一個難題。另外有研究表明，對于瘢痕子宮再次妊娠的患者，不論在妊娠還是分娩過程中，都具有一定的危險性，近期有感染風(fēng)險，更有可能導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險，危及母嬰生命安全。遠(yuǎn)期則有不孕癥、子宮瘢痕處妊娠、宮外孕、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔痛、盆腔黏連以及子宮活動受限等[3]。瘢痕子宮孕婦子宮破裂發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生則可能導(dǎo)致母兒災(zāi)難性結(jié)局，這也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生不愿為患者選擇陰式分娩的一個重要原因。既往研究報道的子宮破裂率0.5%～1.0%，即便是瘢痕子宮孕婦的最佳人選，仍有發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險[4]。但對于瘢痕子宮再次妊娠分娩孕婦選擇剖宮產(chǎn)并不是絕對安全的選擇，它具有增加腹腔黏連、器官損傷、手術(shù)時間長、術(shù)中止血困難、出血多、術(shù)后切口愈合差、經(jīng)期延長、經(jīng)間期陰道流血等風(fēng)險[5]。故瘢痕子宮再次妊娠孕婦如何選擇分娩方式成為目前討論的焦點。

近年來通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，既往要求剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦，再次妊娠后陰道試產(chǎn)意愿強(qiáng)烈，順產(chǎn)成功率也很高。Abdelazim報道，雖然剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠陰道分娩具有相當(dāng)大的風(fēng)險性，但其成功率仍在56%～82%[6]。本組陰道分娩成功率為82.22%，8例失敗者因胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程時間異常等原因?qū)е玛幍涝嚠a(chǎn)失敗，暫未出現(xiàn)子宮破裂者，這說明若有足夠的條件是可以選擇瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的。另有研究認(rèn)為孕婦入院時對其進(jìn)行相關(guān)的檢查，嚴(yán)格掌握瘢痕子宮陰道分娩的禁忌證與適應(yīng)證的情況下，合理陰道產(chǎn)婦進(jìn)行正確生產(chǎn)，監(jiān)測孕婦實時生命體征，動態(tài)觀察胎兒情況，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高孕婦陰道分娩成功率，減少住院時間，有利于孕婦產(chǎn)后恢復(fù)[7-8]。并且陰道分娩能夠減少產(chǎn)后盆腔黏連以及新生兒呼吸窘迫綜合征等不良反應(yīng)[9]。新生兒通過產(chǎn)道可以擠出肺部的體液，減少新生兒肺部液體潴留，提高新生兒體質(zhì)。再者近年來手術(shù)方式多采用子宮下段橫切口，且手術(shù)技術(shù)不斷提高，術(shù)后恢復(fù)良好，使子宮切口愈合明顯改善。在本次病例研究中，45例瘢痕子宮產(chǎn)婦其中37例陰道試產(chǎn)成功陰道助產(chǎn)的應(yīng)用較少，而產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)后24 h出血量均較少，產(chǎn)后恢復(fù)快，住院時間短。故如何做到瘢痕再次妊娠孕婦陰道分娩既安全又可行，掌握指征最重要。

雖然我們已經(jīng)知道此類孕婦選擇陰道分娩是可行的，但是其風(fēng)險仍高于非瘢痕子宮孕婦。余敏等[10]發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)再次妊娠者，取切口處的瘢痕組織做病理檢查，顯示少數(shù)病例有子宮切口瘢痕肌肉化，大部分病例的瘢痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。而剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至1年妊娠者，則切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，且平滑肌細(xì)胞間有廣泛的結(jié)締組織。故子宮瘢痕組織愈合存在最佳時期。本組研究選取了彩超提示子宮下段瘢痕厚度>2 mm患者，且距上次妊娠分娩時間1.5～9.6年，分娩成功率較高，且無子宮破裂者。近年研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合最佳時期是2～3年，若瘢痕愈合時間越長，肌肉化程度越差，切口處存在廣泛的結(jié)締組織，則瘢痕失去彈性，子宮破裂的機(jī)會更大[11]。故瘢痕子宮再次妊娠者，在選擇分娩方式時需更加謹(jǐn)慎，陰道分娩前需完善陰道超聲，但目前臨床無規(guī)范性測量瘢痕的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。測量肌壁厚度應(yīng)包括子宮全層和肌層厚度，其受到諸多因素影響，比如測量次數(shù)、測量位置、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超聲檢測方法，比如經(jīng)腹部測量還是陰道測量。故應(yīng)做好具體患者具體分析。

關(guān)于瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道分娩是否需要引產(chǎn)，目前還是存在爭議，本組研究所有病例中均為自然臨床未行人工破膜及前列腺素或縮宮素引產(chǎn)。國外某些學(xué)者的觀點是在瘢痕子宮再次妊娠分娩時，若不使用藥物引產(chǎn)的情況下，可以有比較高的自然臨床及成功陰道分娩率，應(yīng)用藥物反而增加子宮破裂的風(fēng)險[12]。另外Cogan等[13]在研究798例瘢痕子宮孕婦中也指出，雖然藥物引產(chǎn)并不能增加母兒不良結(jié)局，但是產(chǎn)時及產(chǎn)后大出血、新生兒評分、子宮破裂的機(jī)率都相對增高，故而藥物引產(chǎn)是不推薦使用的。目前國內(nèi)在某些研究中有使用球囊引產(chǎn)，暫未出現(xiàn)不良結(jié)局，故宮頸放置球囊是較安全的選擇[14]。

瘢痕子宮再次妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩應(yīng)注意以下幾方面：（1）產(chǎn)婦心理狀態(tài)良好，在充分與家屬溝通情況下，重點告知分娩過程中可能發(fā)生的子宮破裂的風(fēng)險，以及再次剖宮產(chǎn)手術(shù)可能性，評估患者的風(fēng)險承受能力，在充分咨詢結(jié)束后，患者應(yīng)當(dāng)清楚知道自己的選擇和不同分娩方式下母兒的結(jié)局，并簽署知情同意書。（2）準(zhǔn)確把握陰道分娩的指征，且對前次剖宮產(chǎn)術(shù)式，術(shù)中、術(shù)后切口情況，術(shù)后患者恢復(fù)情況進(jìn)行充分了解。（3）此次妊娠有無內(nèi)科合并癥。（4）B超提示子宮下段恢復(fù)良好，瘢痕厚度在3 mm以上。（5）此次分娩距上次剖宮產(chǎn)時間。（6）正確評估宮頸成熟度，對分娩前宮頸不成熟者可使用球囊，促宮頸成熟是決定分娩成功的關(guān)鍵，其促宮頸成熟效果良好[15]。在分娩過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況下，鼓勵孕婦，樹立信心，消除恐懼，臨產(chǎn)后長期留置尿管、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)等方式。做好輸血、手術(shù)及搶救母嬰準(zhǔn)備。有報道表明如果發(fā)生子宮破裂，新生兒能在18 min內(nèi)娩出，對其神經(jīng)系統(tǒng)損傷可下降[16]。同時應(yīng)有新生兒醫(yī)師即刻進(jìn)行新生兒復(fù)蘇。本組孕婦在充分溝通后選擇陰道試產(chǎn)，產(chǎn)前對產(chǎn)婦的超聲檢測結(jié)果顯示瘢痕厚度>2 mm，無其他異常生理指標(biāo)，均滿足陰道生產(chǎn)條件。將其與非瘢痕子宮陰道生產(chǎn)產(chǎn)婦相比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者在陰道試產(chǎn)成功率、平均產(chǎn)程、陰道分娩出血量及新生兒評分、體質(zhì)量等、住院時間上無明顯差別，故若產(chǎn)婦自身條件允許，瘢痕子宮患者是可以選擇陰道分娩的。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠孕婦有陰道分娩的指征時，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)，但要從多方面綜合進(jìn)行考慮和評估分娩方式。在充分評估兩種分娩方式的可行性及安全性后，選擇更安全可靠的分娩方式。而圍產(chǎn)期需嚴(yán)密觀察，做好各種并發(fā)癥的防治準(zhǔn)備。因此對每一個患者都要遵循個體化原則，選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞健?/p>

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（收稿日期：2018-03-19）