痰液分級管理在ICU非機械通氣患者氣道濕化中的應用

鄭麗芳，盧俊梅，程慧霞，吳霞云

(衢州市人民醫(yī)院，浙江 衢州 324000)

氣管切開術(shù)是建立人工氣道的一種方式，其目的是解除呼吸道梗阻，保持氣道通暢,是臨床搶救和治療重癥患者的重要措施[1]。但是人工氣道建立后，氣體未經(jīng)鼻腔的過濾和濕潤直接進入氣道，可造成氣道黏膜損傷，細菌未經(jīng)阻擋直接進入下呼吸道可引起繼發(fā)感染[2]。有關(guān)研究表明，氣道濕化是防止和減少并發(fā)癥，保持呼吸道通暢的一項重要措施[3]。痰液分級管理是采用痰液黏稠度分級表來評估患者的痰液粘稠度，根據(jù)痰液粘稠度的不同指導人工氣道濕化方式的選擇，以達到最佳的氣道濕化效果。本研究對30例氣管切開非機械通氣患者進行了基于不同痰液粘稠度的痰液分級管理，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年12月我院ICU氣管切開非機械通氣患者為研究對象。入選標準：(1)入住ICU的氣管切開撤機后氣切口吸氧患者；(2)氣管切開術(shù)后非機械通氣時間大于3d；(3)生命體征相對平穩(wěn)。排除標準：氣管切開仍需長期帶管患者。最終入選60例患者，男32例，女28例，年齡22～65歲，重型顱腦損傷20例，呼吸衰竭18例，腦出血10例，惡性腫瘤12例。按照入院的先后順序采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例，2組在性別、年齡、原發(fā)病等方面的差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。所有患者均自愿參加并簽署研究知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

表1 2組一般資料的比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用微量泵濕化方式進行氣道濕化。具體方法如下：在50ml注射器內(nèi)抽吸濕化液，連接延長管和頭皮針(去針頭)，將其置入微量泵，以控制24h內(nèi)不間斷地、均勻地向氣道內(nèi)滴入濕化液，濕化液均采用0.45%氯化鈉溶液，濕化液量根據(jù)痰液粘稠度不同，維持在6～12ml/h。

1.2.2 觀察組 采用痰液分級管理，根據(jù)痰液粘稠度的不同指導人工氣道濕化方式，具體方法如下：(1)成立痰液分級管理護理小組。由ICU護士長、ICU責任組長及責任護士組成，護士長負責組織協(xié)調(diào)護理人員，對各級護理人員工作進行監(jiān)督并組織培訓考核；護理組長負責對患者痰液粘稠度進行判斷并選擇合適的人工氣道濕化方式，以適應患者需要；責任護士負責具體實施人工氣道濕化方式，記錄患者痰液情況，開展相關(guān)護理工作。為確保每個護士對痰液的粘稠度作出準確判斷，科室每周舉行4次培訓并考核；(2)痰液粘稠度的判斷標準[4]：I度(稀痰)狀如米湯或泡沫樣，吸痰后吸痰管管壁無痰液滯留；Ⅱ度(中度粘痰)狀如稀米糊，吸痰后吸痰管管壁有少量痰液滯留，但易被水沖凈；Ⅲ度(重度粘痰)外觀明顯粘稠成坨，吸痰后吸痰管管壁有大量痰液滯留，不易被水沖凈；(3)人工氣道濕化方式的選擇。痰液粘稠度為I度的患者采用微量泵氣道內(nèi)滴入濕化，濕化液為0.45%氯化鈉溶液，濕化液量為6ml/h；粘稠度為Ⅱ度的患者選用持續(xù)氧霧化濕化法[5]，用一次性無菌注射器抽取0.45%氯化鈉溶液6ml注入霧化器的儲液瓶內(nèi)，連接吸氧罩，調(diào)節(jié)吸氧流量3～4L/min，將吸氧罩罩在氣管套管口，利用氧氣霧化吸入方法24h持續(xù)不間斷霧化吸入，定時補充霧化液；痰液粘稠度為Ⅲ度的患者使用文丘里吸氧裝置濕化法[6]，主要由文丘里空氧混合閥、呼吸機加溫濕化器和呼吸機管路組成，中心供氧裝置接流量表濕化瓶，接文丘里空氧混合閥，連于呼吸機上的濕化器，呼吸機管路，并按照通氣順序相連接。

1.3 觀察指標

1.3.1 氣道濕化效果判定標準[7](1)濕化滿意。痰液稀薄，能順利吸出或咳出；氣管內(nèi)無痰栓，無結(jié)痂，聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸道通暢，患者安靜；(2)濕化過度。痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，發(fā)紺嚴重，血氧飽和度下降及心率、血壓等改變；(3)濕化不足。分泌物粘稠，不易咳出或吸出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；氣管內(nèi)可形成痰痂；出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降。

1.3.2 并發(fā)癥 包括黏膜損傷、刺激性咳嗽、痰痂堵塞、肺部感染。

1.3.3 住ICU時間 記錄患者入住ICU時間，并進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 氣道濕化效果的比較

經(jīng)秩和檢驗，觀察組氣道濕化效果優(yōu)于對照組(Z=-2.237，P=0.025)。對照組濕化不足(4/30)、濕化過度(10/30)的發(fā)生率高于觀察組(3/30，2/30)。見表2。

表2 2組氣道濕化效果的比較(n)

2.2 并發(fā)癥的發(fā)生率及住ICU時間比較

觀察組在黏膜損傷、刺激性咳嗽、肺部感染的發(fā)生率低于對照組，住ICU時間短于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

國內(nèi)外對于人工氣道的濕化方式雖已做過研究，也取得了不錯的效果，但目前在臨床護理工作中，仍存在著所有患者使用一種濕化方式，一種濕化類型，一種濕化液的“三一現(xiàn)象”，這樣容易造成濕化不足或濕化過度，導致患者肺部感染發(fā)生或加重，甚至出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺，心跳驟停等二次損害。在以患者為中心，推崇個性化護理的今天，根據(jù)每位患者病情的不同采取適合該患者的濕化方式更加體現(xiàn)了人文護理的理念。

表3 2組并發(fā)癥與住ICU時間的比較

微量泵氣道內(nèi)滴入濕化法、持續(xù)氧霧化濕化法和文丘里吸氧裝置濕化法是3種常用的人工氣道濕化方式，但各有利弊。相關(guān)研究顯示[2-3, 8]，微量泵持續(xù)滴入法對氣道刺激小，降低痰液粘稠度，但微泵控制濕化液溫度一般較人體溫度低，容易產(chǎn)生氣道痙攣和劇烈咳嗽，增加了氣道阻力；持續(xù)氧霧化濕化法可提高患者的舒適度同時又能明顯降低患者肺部感染的發(fā)生率，其在減少刺激性性咳嗽、氣道內(nèi)痰痂、黏膜出血等方面均優(yōu)于微量泵持續(xù)氣道內(nèi)濕化法。但由于時間短而不能達到理想的濕化效果，若延長霧化時間又會使停氧時間太久而造成機體缺氧；文丘里吸氧裝置可降低痰液粘稠度，減少不良反應，符合人體生理需要，在氣道內(nèi)痰痂、降低痰液粘稠度方面明顯優(yōu)于微量泵持續(xù)氣道內(nèi)濕化和氧氣霧化濕化。本研究將痰液分級管理理念融入到患者氣道濕化管理中，合理根據(jù)痰液的粘稠度選擇不同的濕化方式，獲得較為滿意的結(jié)果：痰液粘稠度為I度的患者痰液如泡沫，采用微量泵氣道內(nèi)滴入濕化可避免濕化過度和不足；粘稠度為Ⅱ度的患者痰液如稀米糊，不易被沖凈，選用持續(xù)氧霧化濕化法，通過強化深部霧化效果，有效濕化氣道；痰液粘稠度為Ⅲ度的患者痰液粘稠成坨，使用文丘里吸氧裝置濕化法，痰液稀釋效果好，利于排出，不會形成痰痂而堵塞管道。本研究的關(guān)鍵之處在于準確判斷患者的痰液粘稠度，因此通過安排培訓及考核，提高判斷的準確性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組氣道濕化效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明痰液分級管理模式可以有效增加氣道濕化，避免濕化不足及濕化過度。且在黏膜損傷、刺激性咳嗽、肺部感染的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明痰液分級管理可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過合理的氣道濕化方式，有利于患者疾病的恢復，能縮短ICU的住院天數(shù)，減輕患者及家屬的經(jīng)濟負擔，又能合理的分配醫(yī)療資源。