心外膜脂肪組織體積與冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度及預后的關(guān)系

沈蕾，李曉惠，廖敏蕾

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展和人民生活水平逐年提高，我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率及死亡率也呈逐年上升的趨勢［1］。冠心病危險因素較多，其中肥胖是重要的危險因素之一，而內(nèi)臟型肥胖對人體的危害性更大。內(nèi)臟型肥胖是指體內(nèi)營養(yǎng)過剩，脂肪不斷堆積在腹部內(nèi)臟，其與脂肪肝、胰腺炎、心臟病、卒中等疾病緊密相關(guān)［2］。既往通常根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)（BMI）反映身體脂肪含量，但此無法準確反映內(nèi)臟脂肪含量，近年來采用影像學技術(shù)評估內(nèi)臟脂肪已成為研究熱點。心外膜脂肪（EAT）是內(nèi)臟脂肪的一種，研究表明心外膜脂肪體積（EATV）在冠心病的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要作用。磁共振成像（MRI）和多層螺旋CT（MSCT）是測量EATV的有效方法［3］，但MRI檢測費用高、時間較長，不符合我國國情，MSCT具有操作簡便、可重復檢查的優(yōu)點，本研究采用MSCT技術(shù)觀察了170例冠心病患者EATV與冠狀動脈病變嚴重程度和預后的關(guān)系，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年10月—2017年1月于我院就診并接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的冠心病患者170例，男88例，女82例，年齡40～87歲，平均（64.92±10.40）歲；另外選擇同期接受冠狀動脈造影檢查，未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄患者58例作為非冠心病組，男27例，女31例，年齡39～85歲，平均（62.3±10.36）歲。2組性別（χ2=0.470）、年齡（t=1.454）差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 冠心病納入與排除標準 納入標準：（1）冠狀動脈造影結(jié)果顯示左冠狀動脈主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠狀動脈（RCA）任一條或多條動脈及其主要分支血管狹窄≥50%。（2）患者首次接受PCI手術(shù)。（3）既往無冠狀動脈血管成形術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)史。排除標準：（1）嚴重的心肺功能不全者。（2）合并先天性心臟病、心臟瓣膜病、伴有心包積液者。（3）有胸腔手術(shù)史者。（4）嚴重心力衰竭者。（5）病歷及影像學資料不全者。

1.3 臨床資料收集 包括170例患者年齡、體質(zhì)量、身高、既往病史，吸煙史，檢測患者白細胞計數(shù)、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），并根據(jù)冠狀動脈病變程度進行分組。由兩位心血管醫(yī)師采用Gensini積分系統(tǒng)，通過冠脈造影圖像，對冠狀動脈病變嚴重程度進行評估，以每支血管病變最嚴重部位作為判定標準，狹窄程度在1%～25%得1分；26%～50%得2分；51%～75%得4分；76%～90%得8分，91%～99%得16分，全部狹窄得32分，統(tǒng)計總分值。根據(jù)評分結(jié)果將冠心病患者分組［4］：低分組（GS＜41分）108例，中分組（41分≤GS＜64分）30例，高分組（GS≥64分）32例。

1.4 影像學資料收集 由2位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師在不知曉患者冠脈病變程度的情況下，應(yīng)用Siemens公司64層螺旋CT后處理工作站Volume軟件對患者EATV進行測量。將圖像導入Volume軟件后，沿心包膜手動畫軌跡，EAT區(qū)域位于手動心包膜軌跡內(nèi)，脂肪組織的CT值設(shè)定為-250～-30 HU，軟件自動檢測脂肪組織并定量計算。EATV的計算從左心耳上緣（左冠狀動脈主干上約1 cm）至心尖部所有層面EAT的總量，每間隔9 mm（即軸面上每隔3個層面）沿心包畫軌跡。采納兩者測量的平均值。PCI術(shù)后9～12個月復查造影觀察有無新的冠脈病變。

1.5 觀察指標 （1）比較冠心病與非冠心病組一般臨床資料差異。（2）分析不同程度冠脈病變患者臨床資料的差異。（3）冠心病患者EATV與Gensini評分、血管病變數(shù)量及預后的關(guān)系。出院后1年內(nèi)對患者進行電話及門診隨訪，記錄終點事件。終點事件定義為患者PCI術(shù)后發(fā)生全因死亡或主要不良心血管事件，全因死亡包括心源性死亡和非心源性死亡，主要不良心血管事件包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病變血管重建（靶血管再次行PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)）、重新出現(xiàn)冠脈狹窄和卒中等。（3）ROC曲線分析。以PCI術(shù)后1年內(nèi)是否因不良心血管事件住院為觀察終點，通過受試者工作特征（ROC）曲線計算EATV相應(yīng)的曲線下面積（AUC），當AUC≤0.5為無診斷價值，0.5＜AUC≤0.7準確性一般，0.7＜AUC≤0.9準確性較高，AUC＞0.9具有更高準確性，并計算診斷界值。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，2組間比較用t檢驗，多組間比較用方差分析，組間多重比較用LSD-t法；計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。正態(tài)分布資料之間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病與非冠心病組一般臨床資料比較 冠心病組BMI、原發(fā)性疾病（高血壓和糖尿?。┍壤G、LDL-C和EATV均顯著高于非冠心病組（P＜0.05），見表1。

2.2 冠狀動脈不同病變程度組間一般臨床資料的比較 3組患者LDL-C和EATV差異有統(tǒng)計學意義，高分組LDL-C和EATV高于低分組和中分組（P＜0.05）。3組間血管病變程度差異有統(tǒng)計學意義，Gensini評分越高，病變血管越多，見表2。

2.3 EATV與Gensini評分的關(guān)系 170例患者平均Gensini評分（39.11±28.94）分，平均EATV（126.31±18.65）cm3，兩者呈正相關(guān)（r=0.853，P＜0.01）。

2.4 EATV與血管病變數(shù)量的關(guān)系 單支病變（106例）、雙支病變（40例）及三支及以上病變（24例）患者的 EATV 分別為（118.27±17.55）cm3、（127.89±17.88）cm3和（141.94±9.32）cm3（F=23.206，P＜0.01），組間兩兩比較顯示3組EATV差異均存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 EATV與患者預后的關(guān)系 術(shù)后隨訪1年，無患者發(fā)生死亡，發(fā)生心血管不良事件者17例（10%），其中再次行PCI 9例，行冠狀動脈旁路移植術(shù)8例；發(fā)生心血管不良事件者EATV高于未發(fā)生心血管不良事件者［（135.39±12.28）cm3vs.（124.91±19.27）cm3，t=2.190，P＜0.05］。

2.6 ROC曲線分析 繪制EATV預測冠狀動脈出現(xiàn)新發(fā)病變的ROC曲線，EATV水平預測冠脈新發(fā)病變發(fā)生的AUC（95%CI）為 0.626（0.512～0.740），敏感度88.2%，特異度40.5%，最佳截斷值124.70 cm3，kappa值0.087，表明EATV對PCI術(shù)后發(fā)生新血管病變具有一定參考價值，見表3，圖1。

3 討論

Fig.1 EATV predicts recurrence of coronary events within one year after PCI圖1 EATV預測PCI術(shù)后患者1年內(nèi)再次發(fā)生冠脈事件

隨著人類生活飲食習慣的變遷，肥胖現(xiàn)今已成為全球性的健康問題。肥胖已被證實為冠心病、心肌梗死及其他致死性心血管事件的獨立危險因素［5］。內(nèi)臟型肥胖對人體的危害更大，特指囤積于腹部器官導致腹部膨大的脂肪組織，EAT便是內(nèi)臟脂肪組織的代表，其在動脈粥樣硬化和血管重塑中的作用越來越受到研究者的關(guān)注［6］。

EAT位于心肌和心包臟層之間，覆蓋3/4的心臟表面，可引起冠心病、心房顫動和心力衰竭等心血管疾?。?］。肥胖、高血壓、血脂異常和糖代謝功能紊亂稱為代謝綜合征，是引起冠心病的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)其影響途徑可能是通過EAT的堆積而引起，EATV與心房顫動的發(fā)病和房顫持續(xù)時間高度相關(guān)，是除去高血壓外左心室肥厚的主要危險因素［8］。代謝綜合征引起的肥胖會導致EATV增加，而EAT可分泌各種脂肪細胞因子和炎癥因子，促進冠狀動脈內(nèi)非鈣化斑塊的形成。研究發(fā)現(xiàn)，冠脈斑塊與EATV呈正相關(guān)關(guān)系，而血管炎癥和脂肪細胞因子的高表達可導致血管斑塊破裂，進而引起一系列心血管事件［9-10］。

Tab.1 Comparison of general clinical parameters between coronary heart disease and non-coronary heart disease groups表1 冠心病與非冠心病組一般臨床指標比較

Tab.2 Comparison of general data of coronary arteriosclerosis between patients with different severities表2 不同冠狀動脈硬化程度組一般資料比較

表3 EATV對冠狀動脈硬化患者PCI術(shù)后不良預后診斷試驗評價Tab.3 The diagnostic evaluation of EATV for poor prognosis after PCI in patients with coronary artery disease

雖然人們已充分認識到EATV與冠心病、冠狀動脈硬化的相關(guān)性，但是對于EATV在臨床中的應(yīng)用價值，特別是EATV對判斷冠狀動脈狹窄程度的價值，以及EATV對冠心病患者治療效果的影響研究較少［11］。傳統(tǒng)的BMI僅能大致反映身體脂肪分布而無法準確反映內(nèi)臟脂肪，Gensini評分和SYNTAX積分可在一定程度反映冠狀動脈狹窄程度，但是需要依靠人工進行判斷，主觀性較強，缺乏準確性［12］。MSCT作為一種經(jīng)濟、準確、可靠、重復性和安全性較高的脂肪測量工具，使研究者得以研究EATV與冠狀動脈狹窄程度的關(guān)系［13］。本研究顯示，冠心病組EATV顯著高于非冠心病組，表明EATV升高是冠心病主要特征之一；Gensini評分越高患者病變血管數(shù)量越多，EATV也越大，而單支血管病變患者EATV也顯著小于雙支及三支病變患者；Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)EATV與Gensini評分和患者病變血管數(shù)量均呈正相關(guān)關(guān)系。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心血管不良事件者EATV高于未發(fā)生心血管不良事件者，ROC曲線分析顯示，當EATV值大于124.70 cm3患者PCI術(shù)后1年更易發(fā)生心血管不良事件。

綜上所述，EATV與冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度存在較強相關(guān)性，與Gensini評分和病變血管數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系，通過MSCT對EATV進行評價有助于早期評估患者冠狀動脈病變的嚴重程度和預后。