討論了三十年，為啥還在濫用抗生素

王燁捷

30年前，意大利人Erio Ziglio在加拿大渥太華參加了由世界衛(wèi)生組織主辦的第一屆全球健康促進(jìn)大會(huì)，他當(dāng)時(shí)是150名參加抗生素濫用平行論壇的嘉賓之一；30年后，第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì)在中國上海召開，Erio還在抗生素濫用討論小組，依然在討論抗生素濫用這一全球性問題。

一般性藥物網(wǎng)絡(luò)執(zhí)行董事、臨床藥劑師Mirfin Mpundo在2016年11月22日舉行的“抗生素濫用”論壇上說：“到2030年，發(fā)展中國家對抗生素的使用會(huì)提高一倍。增加使用抗生素沒有任何科學(xué)證明是好的，但事實(shí)是，抗生素的使用還在增加?！?h3>抗生素已對多種病菌無效，1979年以來未有新藥

抗生素也被稱為抗菌素，它能夠殺滅細(xì)菌，并且對霉菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次氏體等其他致病微生物也有良好的抑制和殺滅作用。隨著抗生素的大范圍使用，原來對某抗生素敏感的生物（尤其是病原微生物）經(jīng)突變后，產(chǎn)生對抗生素高度耐受的特性，即細(xì)菌產(chǎn)生了“抗生素耐藥性”（Antimicrobial Resistance，以下簡稱AMR）。

自第二次世界大戰(zhàn)期間青霉素誕生以來，抗生素已挽救了數(shù)以億萬計(jì)人的生命，為提高全球人均壽命方面做出很大貢獻(xiàn)。但隨著抗生素的廣泛使用以及新型強(qiáng)力抗生素的不斷問世，抗生素的耐藥問題漸漸暴露出來，也引起了世衛(wèi)組織的重視。

2010年8月，權(quán)威醫(yī)學(xué)刊物《柳葉刀》披露，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了一種名為NDM-1的細(xì)菌，它對絕大多數(shù)常用抗生素都會(huì)產(chǎn)生耐藥性。這種細(xì)菌后來被稱作“超級病菌”。此后數(shù)月，印度、日本等國相繼出現(xiàn)超級病菌暴發(fā)的情況，而據(jù)歐洲疾病防控中心相關(guān)專家透露，這種病菌早在2008年就已經(jīng)出現(xiàn)在歐洲大陸，在英國、法國、德國、西班牙、意大利等13個(gè)歐洲國家都發(fā)現(xiàn)了病例，總數(shù)達(dá)到77例，而且已有7人死于病菌感染。

但Mirfin在2016年的全球健康促進(jìn)大會(huì)上透露，除了對大多數(shù)抗生素“免疫”的超級病菌，一些傳統(tǒng)病菌也已經(jīng)開始對抗生素產(chǎn)生耐藥性，“一系列的抗生素對UTI（泌尿道感染）已經(jīng)沒有作用，對瘧疾、肺結(jié)核細(xì)菌也沒有用”。

2014年，世衛(wèi)組織發(fā)布的《全球抗生素耐藥報(bào)告》顯示，作為淋病最后治療手段的第三代頭孢菌素，在奧地利、澳大利亞、加拿大、法國、日本、挪威等國已確認(rèn)治療失敗。

Mirfin說，他所在的團(tuán)隊(duì)此前在肯尼亞的3個(gè)動(dòng)物農(nóng)場做了一系列研究，追蹤結(jié)果表明，那些長期服用低劑量抗生素的動(dòng)物，已經(jīng)產(chǎn)生了一些基因遷移。

Mirfin認(rèn)為，現(xiàn)在的情況相比5年前超級病菌發(fā)現(xiàn)時(shí)更為嚴(yán)峻，“要知道，細(xì)菌正在不斷演變，它們越來越耐藥，然而，我們的抗生素從1979年以來，就再也沒有什么更好的發(fā)現(xiàn)了。雖然我們?yōu)榇嘶ㄙM(fèi)了很多錢”。

動(dòng)物可能都被“抗生素”了，我們能怎么辦？

聯(lián)合國糧農(nóng)組織動(dòng)物健康部高級職員Katinka Balogh在“抗生素濫用”論壇上發(fā)布了一份動(dòng)物糞便檢測報(bào)告。這幅橙黃相間的世界地圖，看后讓人觸目驚心。

全球幾乎所有的陸地上都能在動(dòng)物糞便中檢測到抗生素殘留。加拿大的情況稍好一些，平均每10平方公里檢測到0～6千克的動(dòng)物糞便抗生素殘留，而美國、南美洲、非洲、整個(gè)歐洲、亞洲東南部、中國東南沿海地區(qū)等，每10平方公里能檢測到8～9千克的動(dòng)物糞便抗生素殘留。

Katinka展示了一張從1920年到2010年人類進(jìn)食產(chǎn)品的曲線圖。圖形顯示，谷物和牛奶的進(jìn)食呈一條平緩偏上的發(fā)展曲線，而肉類和蛋類的攝入曲線則呈現(xiàn)較大幅度的上揚(yáng)態(tài)勢，“我們吃了越來越多的肉蛋制品，而這些牛、豬、禽類，很有可能長期攝入低劑量抗生素，這樣它們才能快速生長、不生病”。

如何讓農(nóng)民不再在動(dòng)物身上使用生長素等抗生素制品？

斐濟(jì)健康與醫(yī)療服務(wù)部部長Rosy Akbar認(rèn)為，從全民健康素養(yǎng)教育和消費(fèi)者健康教育著手，是一個(gè)從源頭遏制動(dòng)物抗生素使用的最好辦法。

Rosy曾在斐濟(jì)教育部門工作過，她介紹，斐濟(jì)在2015年制定了AMR國家行動(dòng)計(jì)劃，在國家內(nèi)閣中成立了AMR委員會(huì)，有來自農(nóng)業(yè)、漁業(yè)、環(huán)境、教育和消費(fèi)者理事會(huì)的成員參與其中。

“我們把抗生素耐藥性教育融入到中小學(xué)生的教育和消費(fèi)者信息普及中，對抗生素濫用，先讓孩子和消費(fèi)者們知曉危害?！敝档米⒁獾氖?，2011年世界衛(wèi)生組織喊出的“今天不采取行動(dòng)，明天將無藥可用”的口號頗具震懾力，“我們會(huì)告訴消費(fèi)者和孩子們，如果你長期使用抗生素或者長期進(jìn)食服用抗生素的動(dòng)物肉制品，那么你將來很有可能‘無藥可救”。

消費(fèi)者的力量正在改變一些農(nóng)民或者農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)者使用抗生素的意愿。

“在泰國，已經(jīng)有農(nóng)產(chǎn)品工廠因?yàn)橄M(fèi)者對不健康肉制品的抵制，而主動(dòng)提出減少或者不在動(dòng)物身上使用抗生素制劑?！盞atinka說，只有接受過良好的、充分的AMR教育的人才會(huì)愿意多花一些錢來購買健康的肉制品，“雖然很難說服全世界的人都多花一些錢來購買健康食品，但的確已經(jīng)有一部分人開始刻意購買帶有有機(jī)認(rèn)證（BIO標(biāo)志）的產(chǎn)品了”。

政治意愿是打擊抗生素耐藥性的第一要素

Mirfin長期在非洲國家工作，他認(rèn)為，AMR是全球最高級別的“安全問題”，而解決AMR問題的關(guān)鍵應(yīng)該是“領(lǐng)導(dǎo)力+監(jiān)測”。

“每個(gè)國家都會(huì)受到來自制藥企業(yè)或者產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)的誘惑，嚴(yán)控抗生素使用可能會(huì)帶來短期稅收收入的減少等問題。這個(gè)時(shí)候，就要看這個(gè)國家的領(lǐng)導(dǎo)人對這一問題的認(rèn)識程度?！盡irfin說，每個(gè)國家都會(huì)根據(jù)自己的實(shí)際情況來制定打擊AMR的方案，“先解決領(lǐng)導(dǎo)人認(rèn)識的問題，再談跨部門合作?！?/p>

一個(gè)尤其困難的議題是，越是中低收入的國家，AMR問題越是嚴(yán)重。

能不能正視AMR帶來的挑戰(zhàn)，關(guān)鍵看領(lǐng)導(dǎo)人的態(tài)度。但具體到實(shí)施階段，有效監(jiān)測必不可少。

2016年，菲律賓發(fā)布了應(yīng)對AMR的國家計(jì)劃。菲律賓衛(wèi)生部副部長Eric Tayag介紹，實(shí)際上菲律賓早在1998年就具備了監(jiān)測AMR的手段，但當(dāng)時(shí)監(jiān)測手段有限，公眾、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者對抗生素濫用的意識也很薄弱。

“有些窮人拿到抗生素處方藥，吃了一天就不吃了，政府或者醫(yī)院如何監(jiān)測得到呢？沒有辦法控制?！盓ric認(rèn)為，監(jiān)測手段必不可少，“所有的治療都必須得到監(jiān)測才行”。

但監(jiān)測抗生素使用，說起來容易，做起來卻極難。

2015年11月，世界衛(wèi)生組織在12個(gè)國家進(jìn)行了有關(guān)抗生素問題的調(diào)查。中國有1002人通過網(wǎng)絡(luò)提交了調(diào)查回復(fù)。其中57%的受訪者表示自己在過去6個(gè)月當(dāng)中服用過抗生素；74%的人表示，他們所服用的抗生素是由醫(yī)生開具的處方；有5%的人表示自己是從網(wǎng)上購買的。

2012年8月，中國國家衛(wèi)計(jì)委已發(fā)布實(shí)施被稱為“史上最嚴(yán)限抗令”———《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》。它將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級管理，其中明確規(guī)定了不同等級醫(yī)生的開藥權(quán)限。嚴(yán)重違規(guī)使用抗菌藥物的醫(yī)生將被吊銷執(zhí)業(yè)證書。

而在動(dòng)物領(lǐng)域，中國農(nóng)業(yè)部、衛(wèi)生部和國家食品藥品監(jiān)督管理總局早在10多年前就頒布了《禁止在飼料和動(dòng)物飲用水中使用的藥物品種目錄》和《動(dòng)物源性食品中獸藥最高殘留限量》，2005年的農(nóng)業(yè)部公告第560號《獸藥地方標(biāo)準(zhǔn)廢止目錄》，更將29種抗生素列為禁用獸藥，開展獸藥殘留監(jiān)控和檢測工作，打擊、查處在動(dòng)物生產(chǎn)中使用違禁藥物等措施。然而，由于各環(huán)節(jié)沒有嚴(yán)格的監(jiān)控和限制、抽檢工作量大、處罰威懾力不足、沒有強(qiáng)制執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)等原因，導(dǎo)致很多人鋌而走險(xiǎn)。