殘角子宮合并晚期妊娠誤診1例

何英瓊，葉群生（東莞市莞城醫(yī)院超聲科，廣東516000）

殘角子宮妊娠由于罕見(jiàn)，故臨床上易誤診。殘角子宮肌層因發(fā)育不良，至妊娠中后期易發(fā)生子宮破裂大出血，其危險(xiǎn)性非常高，漏、誤診可能威脅孕婦生命安全。常規(guī)孕期產(chǎn)檢，因過(guò)多關(guān)注胎兒發(fā)育情況，常忽略子宮情況。本例患者也是早中期妊娠腹部超聲常規(guī)檢查及晚期出現(xiàn)癥狀時(shí)陰道超聲復(fù)查未能仔細(xì)探查宮頸情況而誤診。故建議對(duì)發(fā)現(xiàn)畸形子宮妊娠不僅要關(guān)注畸形類型，更要仔細(xì)探查子宮體與宮頸的關(guān)系，盡量避免誤、漏診。

1 臨床資料

患者，女，24歲，孕1產(chǎn)0。自訴既往外院產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)雙子宮，查看外院孕12周時(shí)經(jīng)腹部超聲檢查提示雙子宮可能。患者未行進(jìn)一步檢查。孕期間偶感腹部疼痛，無(wú)陰道出血等不適。孕24周首次來(lái)本院產(chǎn)檢，經(jīng)腹部超聲檢查考慮雙子宮單宮頸單陰道。超聲檢查胎兒發(fā)育、胎盤、羊水等指標(biāo)正常。孕28周因再次腹部不適來(lái)本院產(chǎn)檢，經(jīng)腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔壓力高，胎兒及附屬器官各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量正常。經(jīng)陰道超聲檢查測(cè)量宮頸管時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠子宮右側(cè)另見(jiàn)一宮體回聲，僅見(jiàn)一宮頸回聲，與妊娠子宮不相通，考慮殘角子宮合并妊娠可能。見(jiàn)圖1。建議患者到上一級(jí)醫(yī)院行進(jìn)一步檢查。患者轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)院經(jīng)磁共振檢查診斷：（1）殘角子宮合并妊娠改變；（2）胎盤與子宮壁部分分界不清，不除外粘連、植入；（3）左腎缺如?；颊哂诋?dāng)天行殘角子宮切除、左側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中確診為殘角子宮連接左側(cè)附件，妊娠子宮肌層菲薄，存在胎盤植入。見(jiàn)圖2。

圖1 孕28周陰道超聲檢查（宮頸管不清，未與妊娠子宮相連）

圖2 手術(shù)證實(shí)殘角子宮（見(jiàn)肌層菲薄呈紫藍(lán)色）

2 討 論

殘角子宮妊娠是非常罕見(jiàn)的異位妊娠，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率僅為72/10 000[1]。由于殘角子宮肌層發(fā)育不佳，妊娠后子宮破裂發(fā)生率高達(dá)89%[2]，大部分發(fā)生破裂的時(shí)間為16～20周，患者因大出血可危及生命安全，因臨床少見(jiàn)，患者自身缺乏典型癥狀，故在妊娠后，多數(shù)超聲科醫(yī)生因缺乏認(rèn)識(shí)，易誤診或漏診，據(jù)羅淑桂等[3]報(bào)道，誤診率高達(dá)92%。

殘角子宮是一側(cè)副中腎管發(fā)育正常，另一側(cè)副中腎管下段發(fā)育缺陷，從而形成殘角，同側(cè)常有正常輸卵管和卵巢組織，由于生殖系和泌尿系均起源于間質(zhì)中胚層，所以，子宮畸形患者大多合并泌尿系統(tǒng)缺陷[4]。本例患者即存在同側(cè)腎缺如。

由于殘角子宮肌層發(fā)育不良，易伴胎盤植入，故超聲發(fā)現(xiàn)胎盤組織植入也有助于輔助診斷殘角子宮。本例患者經(jīng)手術(shù)確診也存在胎盤植入。

根據(jù)解剖上的關(guān)系，殘角子宮可分為3種類型：Ⅰ型殘角子宮有宮腔，與單角子宮相通；Ⅱ型殘角子宮有宮腔，與單角子宮不相通；Ⅲ型為實(shí)體殘角子宮，以纖維帶與單角子宮相連。臨床以Ⅱ型最多見(jiàn)。

目前，診斷殘角子宮的方法主要有超聲、磁共振成像、宮腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影等。早期陰道超聲或磁共振成像檢查對(duì)診斷殘角子宮具有重要意義[5]，能有效避免誤診或漏診所導(dǎo)致的子宮破裂大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦確診為殘角子宮妊娠應(yīng)盡早終止妊娠，行殘角妊娠子宮切除術(shù)，且為預(yù)防該側(cè)輸卵管日后發(fā)生異位妊娠，應(yīng)同時(shí)行同側(cè)輸卵管切除術(shù)。

由于對(duì)殘角子宮認(rèn)識(shí)不足，早孕期經(jīng)超聲檢查未能仔細(xì)辨別雙子宮體的大小及妊娠子宮的宮腔與宮頸的關(guān)系，易誤診為雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮等，甚至當(dāng)殘角子宮妊娠至中孕期后因增大的殘角子宮宮腔位置較高，未孕的單角子宮被遮擋而誤診為正常宮內(nèi)妊娠。

TSAFRIR等[6]提出超聲檢查診斷殘角子宮妊娠的標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲檢查可見(jiàn)不對(duì)稱的雙角子宮聲像表現(xiàn)；（2）妊娠宮腔與正常宮頸管不相通；（3）妊娠囊周圍有子宮肌層覆蓋。由于本例患者既往病史一直提示雙子宮，但再次入院經(jīng)陰道超聲檢查雙子宮體解剖關(guān)系及尋找與妊娠宮腔連接的宮頸管時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔與宮頸不相連，故考慮為殘角子宮妊娠。