改良?xì)獾拦芾矸桨冈谥匕Y百日咳患兒中的應(yīng)用

楊 蕾，王 兆，唐春春，劉勝華，黎冕潔，路艷麗（遵義市第一人民醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，貴州563000）

百日咳是感染百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染性疾病，多見(jiàn)于嬰幼兒，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性痙咳及痙咳終止時(shí)出現(xiàn)雞鳴樣吸氣吼聲，病程可達(dá)3個(gè)月，故名百日咳[1]。部分患兒由于免疫力低下、誤診或延誤治療等因素而進(jìn)展為重癥病例，進(jìn)一步出現(xiàn)發(fā)紺、喘憋、窒息、驚厥，甚至出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅患兒生命安全[2]。因小兒氣道發(fā)育不完善，病程中經(jīng)常出現(xiàn)喘憋及低氧血癥等危及生命的臨床情況，故有效的氣道管理在成功救治患兒中顯得尤為重要[3]。本院近年來(lái)在氣道管理方面不斷實(shí)踐創(chuàng)新及總結(jié)新的經(jīng)驗(yàn)，將改良?xì)獾拦芾矸桨赣糜谥匕Y百日咳患兒，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，選取2016年3月至2018年3月本科收治的重癥百日咳患兒36例，年齡8歲以下，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為改良組和常規(guī)組，每組18例。兩組患兒性別、年齡、體重等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。所有患兒的監(jiān)護(hù)人均知情本研究并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合人民衛(wèi)生出版社出版《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》[4]中重癥百日咳的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）3周內(nèi)接觸過(guò)百日咳患者，或者患兒所在地區(qū)有百日咳流行；（2）流行季節(jié)有陣發(fā)性痙攣性咳嗽；（3）咳嗽后伴嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)結(jié)膜下出血或舌系帶潰瘍；（4）新生兒或嬰幼兒原因不明的陣發(fā)性青紫或窒息；（5）持續(xù)咳嗽2周以上，能排出其他原因；（6）白細(xì)胞總數(shù)顯著增高，淋巴細(xì)胞占 50% 以上。符合（1）、（6）聯(lián)合（2），以及（3）、（4）、（5）中任意 1 項(xiàng)者可確診。

表1 兩組患兒一般情況比較

表2 兩組患兒臨床療效指標(biāo)比較

1.1.3 排出標(biāo)準(zhǔn)[5]（1）合并嚴(yán)重肝、腎功能疾??；（2）呼吸道發(fā)育異常；（3）先天性心臟病；（4）遺傳代謝性疾?。唬?）免疫系統(tǒng)疾??；（6）支氣管異物、結(jié)核感染、胃食管反流等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患兒均采用相同的綜合治療方法，包括吸氧、解痙平喘、止咳化痰、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等，呼吸衰竭者給予機(jī)械通氣[6]。兩組患兒的霧化藥物均選擇布地奈德聯(lián)合特布他林。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 常規(guī)組 給予普通氣道護(hù)理，只給予超聲霧化吸入，每天2～3次，定時(shí)拍背吸痰，應(yīng)用常規(guī)解痙平喘藥物。綜合護(hù)理措施包括特別注意痙咳的護(hù)理，協(xié)助患兒取側(cè)臥位或坐位，給予拍背、腹部按摩以減輕腹肌緊張，避免造成患兒腹痛，出現(xiàn)嘔吐時(shí)盡量側(cè)臥位，及時(shí)清理口腔和咽喉部嘔吐物，避免誤吸，同時(shí)，加強(qiáng)環(huán)境、心理、飲食、口腔等護(hù)理[7]。

1.2.2.2 改良組 在普通氣道護(hù)理基礎(chǔ)上先給予氧氣霧化吸入2次，隨后序貫給予超聲霧化，每天2～3次，以及加強(qiáng)濕化、主動(dòng)聽(tīng)診后拍背、振動(dòng)排痰、按需吸痰等特殊氣道管理方案，具體內(nèi)容：采用序貫霧化方式，有利于藥物快速分布至終末細(xì)支氣管，藥物選擇布地奈德聯(lián)合特布他林，初始治療時(shí)采用氧氣霧化，每2小時(shí)1次，每次半小時(shí)，連續(xù)2次，之后每天2～3次超聲霧化吸入，連續(xù)1周，霧化吸入過(guò)程中密切觀察患兒面色、呼吸及心率情況，對(duì)耐受性較差的患兒適當(dāng)減少霧化吸入時(shí)間及劑量，霧化吸入后主動(dòng)聽(tīng)診，對(duì)呼吸音較低的肺野加強(qiáng)拍背，必要時(shí)應(yīng)用振動(dòng)排痰儀，體位引流，按需吸痰，每次備2根吸痰管，口、鼻腔分開(kāi)，動(dòng)作盡量輕柔快速，減少對(duì)呼吸道刺激，避免時(shí)間過(guò)久加重嗆咳或引起低氧血癥[8]。

1.2.3 構(gòu)成指標(biāo) 比較兩組患兒氧合指數(shù)、小兒危重病評(píng)分、痙咳時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）時(shí)間、機(jī)械通氣率等臨床療效指標(biāo)。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9]根據(jù)咳嗽、肺部啰音等癥狀、體征及肺部影像學(xué)等檢查判定臨床療效：（1）痊愈為癥狀、體征消失，影像學(xué)示病灶消失；（2）顯效為臨床癥狀、體征明顯緩解，影像學(xué)示病灶明顯吸收；（3）有效為臨床癥狀、體征有所緩解，影像學(xué)示病灶有所吸收；（4）無(wú)效為臨床癥狀、體征緩解，影像學(xué)示病灶均無(wú)明顯變化?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/可評(píng)價(jià)病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒臨床療效指標(biāo)比較 改良組患兒治療后氧合指數(shù)明顯高于常規(guī)組，危重病評(píng)分大于常規(guī)組，痙咳時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住ICU時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，機(jī)械通氣率明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.2 兩組患兒療效比較 改良組患兒總有效率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒療效比較

3 討 論

雖然全球百日咳疫苗接種率不斷提升，但由于無(wú)細(xì)胞百日咳疫苗（APV）功效逐漸減弱，百日咳桿菌變異及對(duì)大環(huán)內(nèi)酯等抗生素耐藥率增高等因素，其發(fā)病率有增加趨勢(shì)[10]。

重癥百日咳指需入住兒童重癥醫(yī)學(xué)科治療的百日咳病例，多為小于8歲的嬰幼兒，持續(xù)的心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重的白細(xì)胞增多和淋巴細(xì)胞增多，早期出現(xiàn)呼吸困難或呼吸衰竭，常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不及時(shí)正確救治，病死率較高[11]。

由于百日咳桿菌侵入機(jī)體并在支氣管黏膜處大量增殖，釋放內(nèi)毒素造成支氣管黏膜炎癥，大量炎性滲出物產(chǎn)生、堆積，刺激氣道神經(jīng)末梢，引起痙咳嗽發(fā)作[12]。

百日咳典型病例分為卡他期（1～2周）、痙咳期（2～4周或更長(zhǎng)）和恢復(fù)期（4～12周或更長(zhǎng)）[13]。痙咳期因?yàn)榇嬖诏d攣性咳嗽、呼吸暫?；虬l(fā)紺可能導(dǎo)致呼吸驟停從而導(dǎo)致心搏驟停，嬰幼兒由于其氣道生理解剖特點(diǎn)，發(fā)育不完全，聲門(mén)及呼吸道較為狹窄，氣道支持組織彈性較差等因素，在氣道發(fā)生炎癥時(shí)黏膜易充血、水腫，痙咳時(shí)可導(dǎo)致聲門(mén)暫時(shí)關(guān)閉、黏液較多、阻塞呼吸道時(shí)均可導(dǎo)致患兒發(fā)生窒息[14]。故加強(qiáng)改良后的集束化氣道管理措施是保證呼吸道通暢、減輕痙咳的一項(xiàng)重要措施。

在綜合治療方面，首先必須按呼吸道傳染病給予單間隔離，注意保持空氣新鮮，環(huán)境安靜，早期應(yīng)用有效抗生素治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，在加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)防止嘔吐及誤吸，合理鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)患兒及家屬的心理護(hù)理[15]。

重癥患兒應(yīng)短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素[16]，常用布地奈德短時(shí)高頻霧化吸入治療，具有高效、局部、抗炎等優(yōu)點(diǎn)，能增加內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫活性細(xì)胞，減少炎癥介質(zhì)的釋放，使血管通透性增強(qiáng)，促進(jìn)呼吸道纖毛功能的恢復(fù)，從而收縮血管，減輕氣道黏膜充血、水腫，穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能[17]。特布他林為平喘藥物，可緩解支氣管痙攣及狹窄，二者合用具有協(xié)同作用[18]。

采用兩種霧化序貫方式的優(yōu)勢(shì)在于先利用氧氣霧化可通過(guò)高流量氧氣加壓使藥物形成微小顆粒進(jìn)入氣道內(nèi)起效，緩解氣道痙攣，同時(shí)，又可吸氧，改善機(jī)體缺氧狀況，之后序貫超聲霧化讓藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)，可明顯減輕患兒呼吸道癥狀。

本研究中常規(guī)組根據(jù)百日咳診治標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行普通氣道護(hù)理，改良組在普通氣道護(hù)理基礎(chǔ)上針對(duì)氣道管理進(jìn)行實(shí)踐與創(chuàng)新，結(jié)果表明，改良組患兒治療后氧合指數(shù)明顯高于常規(guī)組，危重病評(píng)分明顯大于常規(guī)組，痙咳時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住ICU時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，機(jī)械通氣率明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明優(yōu)化集中實(shí)施有效的氣道管理措施，可有效促進(jìn)氣道分泌物的排出，短期內(nèi)可改善患兒呼吸功能，降低機(jī)械通氣率，減少患兒痛苦，從而改善患者臨床預(yù)后。

總之，改良的加強(qiáng)集束化氣道管理措施可促進(jìn)患兒康復(fù)，臨床效果顯著，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但因本研究病例數(shù)較少，后期尚需要擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步證實(shí)其有效性。