婦科腹部術后切口脂肪液化相關因素回顧性研究

曹勇，劉麗萍（.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院4000；.宜賓市第一人民醫(yī)院婦科，四川644000）

婦科腹部手術是婦產(chǎn)科臨床工作的主體，術后腹部切口愈合情況關系著患者預后，是術后觀察的重要指標之一。由于患者是獨立的個體，各自疾病特征不一，年齡、肥胖、是否合并貧血、腫瘤性質(zhì)，以及腹腔鏡手術或開腹手術、手術時機、手術切口長度、術中失血量等指標均不完全相同，而這些指標與手術切口愈合的關系需進一步明確以利于指導臨床工作。本研究通過單因素、Logistic回歸模型分析，探討腹部切口術后脂肪液化的影響因素及相互作用，并提供針對性措施，為婦科腹部切口液化的預防及控制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月至2015年12月四川省宜賓市第一人民醫(yī)院婦科收治的300例實施腹部手術患者作為觀察對象，年齡16～78歲。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者年齡、體重指數(shù)（BMI）、是否合并內(nèi)科疾病（貧血、低蛋白血癥、糖尿?。?、腫瘤性質(zhì)、手術時機、手術方式、手術耗時、術中失血量、切口長度及切口類型等臨床資料，并觀察是否發(fā)生術后腹部切口脂肪液化。

1.2.2 切口脂肪液化診斷標準[1]（1）多發(fā)生在術后5～7 d，切口有較多滲液外，無其他自覺癥狀；部分患者于常規(guī)檢查切口時發(fā)現(xiàn)敷料上有黃色滲液，按壓切口皮下有較多滲液。（2）切口愈合不良，皮下組織游離，滲液中可見漂浮的脂肪滴。（3）切口無紅腫及壓痛，切口邊緣及皮下組織無壞死征象。（4）滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴，連續(xù)3次培養(yǎng)無細菌生長。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 腹部切口脂肪液化相關因素分析（n=300）

2 結 果

2.1 腹部切口脂肪液化相關因素分析 是否合并貧血、糖尿病，以及不同手術時機患者腹部切口脂肪液化發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同年齡、BMI，是否合并低蛋白血癥、惡性腫瘤，不同手術方式、手術耗時、術中失血量、切口長度、切口類型患者腹部切口脂肪液化發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 logistic回歸模型分析 年齡、BMI、惡性腫瘤、手術方式、術中失血量、切口類型是切口脂肪液化的獨立危險因素。見表2。

表2 logistic回歸模型分析

3 討 論

術后腹部切口愈合情況是對手術效果最直接、最簡單的評價方式。腹部切口脂肪液化是婦科腹部手術最常見的并發(fā)癥，會對患者身體恢復及心理造成嚴重影響，故本研究從預防和控制出發(fā)，分析影響腹部切口愈合的危險因素。

術后腹部切口脂肪液化是指手術切口處脂肪細胞破裂后脂滴流出，在切口內(nèi)形成一定量液態(tài)脂肪，是一種無菌性炎癥[2]。脂肪液化發(fā)生機制：（1）皮下組織切割、術中機械刺激、鉗夾、縫合結扎過緊或過松均有影響，甚至破壞局部脂肪組織的血液供應，機械性壓迫、切割、擠壓導致的缺血、缺氧都是脂肪細胞壞死的主要誘因。各種誘因能誘導壞死細胞釋放白細胞介素（IL-1）-1等細胞因子，引發(fā)周圍正常細胞的炎性反應，導致脂肪液化[3]。（2）高頻電刀產(chǎn)生的高溫直接作用導致脂肪細胞變性，甚至壞死。（3）脂肪組織產(chǎn)生IL-1β、腫瘤壞死因子-α、IL-6、血管內(nèi)皮生長因子、胰島素樣生長因子-1、轉(zhuǎn)化生長因子β1等細胞因子，從而促進炎癥細胞增殖，遷移，血管生成和誘導氧化應激[4]，導致無菌性炎性反應，以上各因素相互影響，共同作用導致術后腹部切口脂肪液化。但切口脂肪液化對切口愈合是一種惡性誘導，若炎癥繼續(xù)發(fā)展，形成惡性循環(huán)，甚至會導致切口繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)為腹部切口有淡黃色油脂樣，同時，伴膿黃色分泌物，需要及時給予處理和治療。

本研究分析了患者的基本特征及手術相關資料，結果顯示，年齡、BMI、腫瘤性質(zhì)、手術方式、術中失血量、切口類型是術后腹部切口脂肪液化的獨立危險因素。相關研究表明，年齡、肥胖、手術時間與術后腹部切口愈合有關[2，5-6]，這與本研究結果一致。但有研究表明，患者伴內(nèi)科合并疾病，如糖尿病與腹部切口愈合相關[6]，這與本研究結果并不一致。

本研究結果顯示，年齡大于或等于60歲患者腹部切口脂肪液化發(fā)生率增加，可能與隨年齡增加，人體素質(zhì)和免疫力逐漸減退，導致機體應對外來刺激的能力較差有關，因此，年齡較大患者傷口恢復時間較長，切口愈合不良的概率增大。本研究結果顯示，BMI≥25 kg/m2患者切口脂肪液化率大于BMI＜25 kg/m2患者，可能s是因為肥胖患者易發(fā)生切口部位脂肪液化、壞死、液體積聚[7]，進而影響腹部切口愈合。本研究結果顯示，惡性腫瘤患者切口脂肪液化率增加，可能與惡性腫瘤患者手術創(chuàng)傷較大、術中失血量多、切口類型等因素有關。同時，有研究表明，肥胖與許多惡性腫瘤有一定聯(lián)系，如乳腺癌、婦科惡性腫瘤、卵巢癌、肝癌、直腸癌等有關[8-9]。年齡、BMI和腫瘤性質(zhì)作為患者的個體屬性，這些因素可共同作用、相互影響腹部切口的愈合。

婦科手術方式從傳統(tǒng)的開腹手術到微創(chuàng)腹腔鏡的改變，腹腔鏡憑其創(chuàng)傷小、視野清晰、恢復快等優(yōu)勢逐漸在臨床廣泛應用[10]。腹腔鏡也從僅具有診斷價值的輔助技術逐漸演變?yōu)樵\治兼具的成熟診療技術。針對婦科腫瘤，腹腔鏡手術與開腹手術比較，在手術切口長度、手術時間、術中出血量方面均具有絕對優(yōu)勢，有利于腹部切口愈合，降低術后腹部切口脂肪液化發(fā)生率，尤其在婦科惡性腫瘤的治療方面優(yōu)勢更加突出。

有研究表明，宮頸癌腹腔鏡手術與開腹手術比較，患者手術并發(fā)癥發(fā)生率和患者長期生存期并無明顯差異[11-12]。本研究結果顯示，腹腔鏡術后切口脂肪液化發(fā)生率明顯低于開腹手術，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；證實腹腔鏡手術對促進腹部切口愈合具有重要意義。

術中失血量對切口愈合也有影響，惡性腫瘤患者、傳統(tǒng)開腹手術時間長、術中失血量多患者切口脂肪液化率發(fā)生率較高。更改為腹腔鏡手術后術中失血量減少，切口脂肪液化率也降低[11]。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《中國病案管理》規(guī)定，婦科手術切口類型常為Ⅰ、Ⅱ類。Ⅰ類切口[13]為清潔切口，指未進入炎癥區(qū)域，未進入呼吸、泌尿生殖道的手術，通常為卵巢手術、子宮漿膜下肌瘤等手術。Ⅱ類切口[13]為清潔-污染切口，指進入呼吸、泌尿生殖道但無明顯污染的手術，通常為子宮、輸卵管手術。婦科手術切口決定于腫瘤性質(zhì)和部位，良性卵巢腫瘤手術為Ⅰ類切口，若為惡性卵巢腫瘤則為Ⅱ類切口，所以，腹部切口愈合不良可能與腫瘤性質(zhì)、手術范圍、術中出血量相關。

綜上所述，患者年齡、腫瘤性質(zhì)、手術切口類型均不由患者及醫(yī)生所控制，而BMI是相對可控制的，但在臨床工作中患者通常無法在較短的手術準備時間內(nèi)降低BMI，從而降低腹部切口脂肪液化發(fā)生率。所以，必須結合患者自身疾病特點和身體素質(zhì)選擇最適合的手術方式，同時，提高手術技能，減少術中出血量，以促進腹部切口的愈合。