顱內血腫微創(chuàng)清除術治療腦出血患者的療效

晏承坤，向召鋒（重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院神經外科404100）

腦出血（ICH）是神經內科常見病，臨床資料顯示，ICH患者占所有腦卒中的30.00%，30歲以上成年人中男性患病率為0.05%，女性患病率為0.03%[1]。該病致殘率、病死率均較高，且患者預后較差，患者生活質量受到嚴重影響。ICH患者導致死亡的原因為顱內血腫壓迫腦組織引發(fā)腦水腫、腦疝等，因此，快速清除血腫、降低顱內壓是搶救的關鍵。保守治療不能有效解除血腫壓迫，繼而對腦組織產生繼發(fā)性損傷；傳統(tǒng)開顱手術因損傷較大，易發(fā)生并發(fā)癥，療效難以得到保證[2]。顱內血腫微創(chuàng)清除術可使患者在最小損傷的情況下解除血腫壓迫，提升療效。目前，國內主要的研究方向是評估微創(chuàng)血腫清除術對患者搶救成功率的影響，但對術后患者基礎血管張力和心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)方面的研究較少，本研究則在分析微創(chuàng)治療手段對患者血腫清除效果影響的同時，探究了微創(chuàng)血腫清除術治療后患者內皮素指標的變化，并將其與傳統(tǒng)手術治療的效果進行了比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年3月本院收治的ICH患者120例作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組60例。對照組患者中男 34例，女 26例；年齡 39～72歲，平均（53.9±3.4）歲；高血壓病史 3～14 年，平均（6.2±0.5）年；發(fā)病至入院時間 3～15 h，平均（8.3±2.2）h；出血部位：腦葉出血 14例，小腦出血19例，基底節(jié)出血27例。觀察組患者中男 37例，女 23例；年齡 35～74歲，平均（54.2±3.3）歲；高血壓病史 4～16 年，平均（6.5±0.8）年；發(fā)病至入院時間 2～13 h，平均（8.0.±2.6）h；出血部位：腦葉出血 12 例，小腦出血22例，基底節(jié)出血26例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標準 （1）經計算機斷層掃描（CT）檢查確診為 ICH；（2）能積極配合診治；（3）發(fā)病至入院間隔時間小于15 h；（4）對本研究知情且愿意簽署授權書。

1.1.3 排除標準 （1）凝血功能障礙；（2）顱腦損傷導致出血；（3）肝、腎功能衰竭，深度昏迷（意識狀態(tài)分級為Ⅴ級）、四肢癱軟無力，瞳孔放大者；（4）合并腦動脈瘤、顱腦惡性腫瘤；（5）伴凝血功能障礙[3]。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 對照組 采用傳統(tǒng)開顱手術治療，采用全身麻醉，行直切口開小骨窗然后鉆孔擴大，采用“十字”法剪開硬腦膜，依次分離腦組織、蛛網膜直至血腫腔，然后在顯微鏡監(jiān)視下清除血腫。清除血腫后若豆紋動脈可見活動性出血，在顯微鏡監(jiān)視下夾閉出血的分支血管，確保主干免受損傷。術中盡量不要損傷血腫壁，附著于血腫壁的少量血塊若難以清除切忌強行清除。妥善止血處理后常規(guī)留置引流管，關閉骨窗，手術完畢。手術結束后應快速讓患者血壓恢復至正常水平，檢查止血是否徹底。

1.2.1.2 觀察組 采用局部麻醉，起效后在額部做直行切口，用顱骨鉆在穿刺點位置鉆孔，同樣采用“十字”法剪開硬腦膜，在血腫腔中放置引流管，外端與注射器（規(guī)格：5 mL）連接，抽吸腔內血液，抽吸期間可觀察到引流管中有暗紅色液體流出，抽吸完畢后縫合創(chuàng)口，留置引流管。術后采用CT復查血腫體積，必要時可向術腔注射尿激酶，促進血腫排出。經復查血腫基本清除后拔除引流管。

1.2.2 觀察指標 比較兩組患者手術前，手術后2周血腫體積、血漿ET水平變化情況。記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3 療效判定標準 依據美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分改善情況評價手術效果：（1）顯效為手術治療后患者NIHSS評分下降大于或等于90%，生活能力殘疾等級評估為0級；（2）有效為經手術治療后患者NIHSS評分較術前下降45%～＜90%，生活能力等級評估為1～3級；（3）無效為經手術治療后患者NIHSS評分下降幅度小于45%[4]?？傆行?（顯效例數+有效例數）/可評價病例數×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術前后血腫體積、血漿ET水平變化情況比較 觀察組患者手術治療后2周血腫體積、血漿ET水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者手術前后血腫體積、血漿ET水平變化情況比較（±s）

表1 兩組患者手術前后血腫體積、血漿ET水平變化情況比較（±s）

注：-表示無此項

組別對照組觀察組n 60 60 tP--血腫體積（mm3）術前27.41±12.03 26.62±11.36 0.370＞0.05術后17.27±9.15 12.26±8.03 3.818＜0.05血漿ET水平（μg/L）術前104.47±25.30 103.82±26.63 0.137＞0.05術后93.44±30.70 83.26±27.04 3.927＜0.05

2.2 兩組患者療效比較 觀察組患者總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

ICH是高血壓患者最為嚴重的并發(fā)癥之一，隨著高血壓病情的進展，腦底小動脈會出現病理性變化，如動脈管壁纖維樣、玻璃樣變性或缺血、壞死等，各種變性均會促使血管壁強度下降，從而引發(fā)出血。ICH患者起病快，變化快，且病情十分危重，多是有高血壓病史患者因異常興奮、情緒激動或精神過分緊張，突然發(fā)病，若沒有采取有效的搶救措施則容易危及患者生命安全。

ICH會損傷顱腦神經，導致患者出現偏癱、失語等并發(fā)癥，嚴重影響其以后的生活質量[5]。目前，保守治療效果不理想。手術能快速清除血腫，降低其對顱腦組織的損傷，是最為有效的治療手段。隨著微創(chuàng)手術理念的發(fā)展，顱內血腫微創(chuàng)清除術逐漸成為治療ICH的主要方法。

鄭鑫輝等[6]和練建筑[7]研究結果顯示，在ICH患者治療中使用顱內血腫微創(chuàng)清除術，患者手術耗時短。與傳統(tǒng)開顱手術比較，由于其創(chuàng)口較小，因此，患者術后住院時間明顯縮減。腎衰竭、電解質紊亂等均是ICH患者術后常見并發(fā)癥，微創(chuàng)手術方式縮短了手術時間，醫(yī)護人員可有更多的時間用于對并發(fā)癥的預防和治療，從而提升治療的安全性。

與廖曉明等[8]研究角度不同，本研究主要對比了兩種手術方式對患者血腫體積的影響，結果顯示，觀察組患者術后血腫體積明顯低于對照組。孫景宏等[9]研究結果顯示，微創(chuàng)手術可提升15.00%～30.00%血腫清除率。

內皮素是血管內皮細胞分泌的多肽物質，其具備收縮血管的作用，與人體神經系統(tǒng)疾病關系密切[10]。ICH時腦微細血管內皮細胞受損，導致ET合成和釋放量均顯著升高，顱內壓升高后，灌注壓下降，導致缺氧、缺血，從而促使ET水平升高[5]。因此，ICH治療中測定ET水平可準確反映患者預后情況。

本研究結果顯示，兩組患者手術治療后血漿ET水平均有所下降，而觀察組患者手術治療后血漿ET水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），由此證實，微創(chuàng)手術效果優(yōu)于開顱手術。

并發(fā)癥是評估手術治療ICH患者安全性的重要指標之一，本研究結果顯示，兩組患者肺炎、電解質紊亂、低蛋白血癥等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），由此證實，顱內血腫微創(chuàng)清除術的安全性更高。

術后再出血是ICH患者最為嚴重的并發(fā)癥，相關研究表明[11]，術后再出血患者腦血管再次破裂，病情會再次加重，引發(fā)顱內血壓升高。微創(chuàng)穿刺術后再出血率一般為4.50%～24.00%[12]。誘使術后再出血的原因主要為高脂血癥、長期吸煙、酗酒、長期服用阿司匹林及有肝病史等，因此，術后對合并上述疾病患者需加強對再出血的預防和治療。

顱內血腫微創(chuàng)清除術是目前臨床治療ICH最常用的外科手段之一，但在實際應用過程中依然有適應證和禁忌證。適應證主要有3個：（1）基底節(jié)區(qū)、腦葉出血量超過30 mL或小腦、丘腦出血量超過10 mL者；（2）腦室內出血引發(fā)鑄型腦室積血患者、阻塞性腦積水患者；（3）顱內出血量未滿足手術指征容量的患者。禁忌證為凝血功能障礙、腦肝功能衰竭、短期內陷入昏迷狀態(tài)、瞳孔單雙側散大患者等。此外還應該特別注意神經功能障礙及小腦出血患者，小腦出血患者因為進針方向難以控制，易造成靜脈竇損傷，須在外科支持下進行穿刺治療。

綜上所述，在ICH患者治療時使用顱內血腫微創(chuàng)清除術可提升血腫清除效果，緩解顱腦損傷情況，提高患者預后及安全性，提升療效，值得臨床推廣應用。