可控式連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合無保護(hù)會(huì)陰接生對分娩結(jié)局的影響*

劉洋銘，周亞蓉，車 平（重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科401520）

會(huì)陰側(cè)切術(shù)是一種常見的陰道助產(chǎn)技術(shù)，在過去幾年里常因避免醫(yī)療糾紛而盛行陰道助產(chǎn)。但會(huì)陰側(cè)切幫助陰道分娩的同時(shí)也帶來許多并發(fā)癥，如損傷會(huì)陰部肌肉、切口感染、會(huì)陰部血腫等[1]，也可對患者產(chǎn)后心理產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議不能將會(huì)陰側(cè)切術(shù)常規(guī)用于正常分娩中[2]。無保護(hù)會(huì)陰接生是近年來興起的低創(chuàng)分娩模式，旨在減少分娩過程中的干預(yù)，減少創(chuàng)傷的發(fā)生。可控式連續(xù)硬膜外麻醉是試產(chǎn)過程中常用的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，具有減少分娩陣痛及產(chǎn)后創(chuàng)傷疼痛的作用，但目前關(guān)于可控式連續(xù)硬膜外麻醉對分娩結(jié)局的影響尚具有爭議，特別是對產(chǎn)程及會(huì)陰裂傷程度是否具有影響目前尚無較多的相關(guān)研究。本研究探討了可控式連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合無保護(hù)會(huì)陰接生對產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2016年10月至2017年10月本院收治的住院陰道分娩產(chǎn)婦120例作為研究對象，根據(jù)不同處理方法分為研究組（52例）和對照組（68例）。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、胎兒體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）初產(chǎn)婦，孕齡18～35歲，孕周37～41+6周（孕 41周后經(jīng)催產(chǎn)者除外）；（2）單活胎，頭位，無陰道分娩禁忌證；（3）無產(chǎn)科，以及嚴(yán)重內(nèi)、外科合并疾病及并發(fā)癥；（4）簽訂本研究科研協(xié)作協(xié)議書，遵循孕婦自愿原則。

1.2 方法

1.2.1 接生方法

1.2.1.1 對照組 采用無保護(hù)會(huì)陰接生。當(dāng)胎頭撥露時(shí)常規(guī)消毒鋪巾準(zhǔn)備接生;胎頭著冠前指導(dǎo)患者合理屏氣用力，由助產(chǎn)士用右手控制胎頭娩出速度，但應(yīng)避免用手托壓會(huì)陰；胎頭著冠后指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)張口快速呼吸哈氣，不要屏氣用力，而在宮縮間歇期指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力利用腹肌的力量緩慢地讓胎頭娩出，可適當(dāng)按摩胎頭周圍會(huì)陰組織，以減輕對胎頭娩出的阻力。在此過程中注意不要有下壓胎頭協(xié)助胎頭俯屈的動(dòng)作，不要人為干預(yù)胎頭娩出的角度和方向[3]。胎頭娩出后處理方法與普通接生方法相同。

1.2.1.2 研究組 采用可控式連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合無保護(hù)會(huì)陰接生?？煽厥竭B續(xù)硬膜外麻醉[4]：（1）穿刺前對患者進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)檢測穿刺過程中產(chǎn)婦的生命體征。（2）產(chǎn)婦取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后取 L2～L3或L3～L4間隙進(jìn)行穿刺，留置硬膜外導(dǎo)管。（3）經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予含1∶20萬腎上腺素的1.5%利多卡因3 mL。（4）觀察3～5 min后注入首劑量。見表2。（5）可使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵根據(jù)疼痛程度進(jìn)行藥物追加。（6）第2產(chǎn)程時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，分娩結(jié)束后拔出硬膜外導(dǎo)管。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（n）

表2 連續(xù)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛常用藥物劑量（毫升/次）

1.2.2 會(huì)陰裂傷程度分級[5]Ⅰ度：會(huì)陰部皮膚和（或）陰道黏膜損傷；Ⅱ度：會(huì)陰部肌肉損傷，但無肛門括約肌損傷；Ⅲ度：肛門括約肌復(fù)合損傷，Ⅲa度：肛門外括約?。‥AS）肌層撕裂小于50%，Ⅲb度：EAS肌層撕裂大于50%，Ⅰc度：EAS和內(nèi)括約肌均損傷；Ⅳ度：EAS、內(nèi)括約肌及直腸黏膜均損傷。

1.2.3 新生兒窒息判定標(biāo)準(zhǔn)[6]（1）產(chǎn)前具有可能導(dǎo)致窒息的高危因素；（2）產(chǎn)后1 min或5 min新生兒Apgar評分小于或等于7分，仍未建立有效自主呼吸；（3）臍動(dòng)脈血pH＜7.15；（4）排除其他引起新生兒Apgar評分降低的病因。（2）（4）項(xiàng)為必要條件，（1）項(xiàng)為參考指標(biāo)。

1.2.4 產(chǎn)后出血判定標(biāo)準(zhǔn)[7]產(chǎn)后24 h出血量大于或等于500 mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩情況 對照組產(chǎn)婦中分娩成功58例（85.29%），實(shí)施保護(hù)會(huì)陰10例（14.71%），其中會(huì)陰條件差5例，因巨大兒轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)3例，社會(huì)因素要求轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)終止妊娠2例；研究組產(chǎn)婦中分娩成功48例（92.31%），實(shí)施保護(hù)會(huì)陰4例（7.69%），其中會(huì)陰條件差1例，產(chǎn)力差1例，因巨大兒轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)1例，因產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)窘迫轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)1例。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.11、0.06，P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率比較[n（%）]

2.3 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰完整率、會(huì)陰裂傷程度比較 研究組產(chǎn)婦會(huì)陰完整率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.75，P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦均出現(xiàn)不同程度會(huì)陰裂傷，研究組產(chǎn)婦Ⅰ度裂傷發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.17，P＞0.05）；而Ⅱ度裂傷發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.64，P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生會(huì)陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰完整率、會(huì)陰裂傷程度比較[n（%）]

3 討 論

分娩陣痛是分娩過程中的自然現(xiàn)象，不同產(chǎn)程中的分娩鎮(zhèn)痛來源不同，產(chǎn)生了不同性質(zhì)的疼痛。在第一產(chǎn)程中，分娩疼痛來源于宮體及宮頸的內(nèi)臟神經(jīng)纖維，屬內(nèi)臟疼痛。患者進(jìn)入潛伏期及活躍期后，產(chǎn)生腰骶部疼痛和下腹部疼痛，疼痛部位和疼痛性質(zhì)不清。在第二產(chǎn)程中，由于軟產(chǎn)道被擠壓、擴(kuò)張引起的銳痛及鈍痛，主要集中在陰道、會(huì)陰部及直腸[8]。分娩陣痛可讓產(chǎn)婦對分娩產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼感、緊張感，從而畏懼自然分娩。因此，如何減輕分娩陣痛、提高孕婦分娩信心、增加分娩成功率成為目前產(chǎn)科學(xué)界的研究熱點(diǎn)[9]。

目前，有研究表明，可控式連續(xù)硬膜外麻醉用于產(chǎn)程中不影響產(chǎn)時(shí)宮縮及產(chǎn)程，不會(huì)引起不良胎兒結(jié)局，所以，在臨床上廣泛應(yīng)用[10]。

連續(xù)硬膜外麻醉具有松弛盆底肌肉的作用，減少盆底組織對胎頭的阻力，有利于胎頭娩出，增加陰道分娩成功率。但目前硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛對會(huì)陰完整性的影響尚無較多的相關(guān)研究。本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦會(huì)陰完整性較對照組明顯升高，Ⅱ度會(huì)陰裂傷率卻較對照組明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？赡苁且?yàn)檫B續(xù)硬膜外麻醉增加了軟產(chǎn)道彈性，減輕了會(huì)陰裂傷程度。所以，連續(xù)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛增加了會(huì)陰完整性。

無保護(hù)會(huì)陰接生是通過臨床經(jīng)驗(yàn)的積累而產(chǎn)生的新的接生方法，該法對傳統(tǒng)會(huì)陰保護(hù)接生的方法進(jìn)行了改良。有研究表明，無保護(hù)會(huì)陰接生可有效降低因產(chǎn)時(shí)壓迫、摩擦造成的水腫發(fā)生率，有利于自然分娩[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦會(huì)陰完整率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合無保護(hù)會(huì)陰接生可能具有增加會(huì)陰部皮膚組織彈性、降低會(huì)陰組織裂傷率等作用。

可控式連續(xù)硬膜外麻醉配合無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)雖然有降低會(huì)陰重度裂傷的優(yōu)點(diǎn)，但由于連續(xù)硬膜外麻醉是侵入性操作，有損傷神經(jīng)及感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以，在臨床中對多數(shù)經(jīng)產(chǎn)婦及會(huì)陰條件很好的產(chǎn)婦，同時(shí)，估計(jì)胎兒較小，第二產(chǎn)程較順利、能較好地配合的初產(chǎn)婦，預(yù)計(jì)會(huì)陰裂傷很小，甚至無裂傷時(shí)可采用單純無保護(hù)會(huì)陰接生法接生，減少不必要的損傷。

總之，可控式連續(xù)硬膜外麻醉能減輕產(chǎn)婦第二產(chǎn)程疼痛，縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，提高無保護(hù)會(huì)陰接生的分娩成功率，減少軟產(chǎn)道損傷，促進(jìn)自然分娩，對產(chǎn)后出血率和新生兒窒息率無影響，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。