回顧性分析格雷夫斯甲亢患者門診治療的轉(zhuǎn)歸

謝志君，劉大莉（重慶市萬盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院甲狀腺?？?00800）

格雷夫斯甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）為臨床常見病和多發(fā)病，在我國(guó)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而其診治規(guī)范與否直接關(guān)系到臨床療效。目前，該病的治療有3種方法：內(nèi)科保守治療、131I治療和外科手術(shù)治療，不同的醫(yī)生對(duì)甲亢治療方案傾向不同，患者在治療時(shí)難以選擇適宜的治療手段。為了解不同治療方法對(duì)患者轉(zhuǎn)歸情況的影響，本研究回顧性分析了采取內(nèi)科保守治療和131I治療兩種不同治療方案的格雷夫斯甲亢患者預(yù)后的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1999年3月至2016年4月本院收治的經(jīng)門診診斷符合格雷夫斯甲亢[1-3]患者11 798例，在門診接受內(nèi)科保守治療或131I治療，其中具有完整5.0年隨訪資料患者4 622例。4 622例患者中男1 402 例 ，女 3 220例；年齡 7～79歲，平均（40.15±27.30歲）；內(nèi)科保守治療2 405例（內(nèi)科保守組），131I治療2 217例（131I治療組）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 內(nèi)科保守組 完成療程為1.5～2.5年的規(guī)則治療，抗促甲狀腺素受體抗體陰性3個(gè)月后停藥。

1.2.1.2131I治療組 采用131I治療，131I投入劑量（μci）=計(jì)劃給藥（μci，每克甲狀腺組織）×甲狀腺重量（g）/最高攝碘率，計(jì)算投入劑量后給予一次性治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 采用雅培全自動(dòng)生化儀（化學(xué)發(fā)光法）檢測(cè)兩組患者治療前后甲狀腺功能[三碘甲狀腺原氨酸總量、甲狀腺素總量、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗促甲狀腺素受體抗體等]。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2010版《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》判定療效：（1）完全緩解（臨床治愈）為隨訪半年以上，患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清FT3、TSH、FT4恢復(fù)正常；（2）部分緩解為患者甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清FT3、FT4水平明顯降低，但未降至正常水平；（3）無效為患者癥狀和體征均無改善或反而加重，F(xiàn)T3、FT4水平無明顯降低；（4）復(fù)發(fā)為達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)后患者再次出現(xiàn)甲亢癥狀和體征，F(xiàn)T3、FT4水平再次升高；（5）發(fā)生甲狀腺功能減退癥（甲減）為131I治療后患者出現(xiàn)甲減癥狀和體征，F(xiàn)T3、TSH、FT4水平降低，TSH水平升高[4-5]。有效率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/可評(píng)價(jià)病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1131I治療組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況131I治療組患者治療后1.0年內(nèi)無效107例（4.83%），有效率為81.96%（1 817/2 217），完全緩解率為 72.76%，甲減發(fā)生率為12.36%。見表1。治療后1.0～5.0年每年甲減發(fā)生率分別為 12.36%（274/2 217）、2.48%（55/2 217）、8.71%（193/2 217）、2.89%（64/2 217）、2.75%（61/2 217），治療后第1.0年每年甲減發(fā)生率明顯高于治療后2.0～5.0年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后 2.0～5.0年每年甲減發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1.0～5.0年每年復(fù)發(fā)率分別為0.86%（19/2 217）、0.41%（9/2 217）、0.18%（4/2 217）、0.05%（1/2 217）、0.05%（1/2 217），治療后1.0～3.0年每年復(fù)發(fā)率呈逐步降低趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后4.0～5.0年每年復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 131I治療組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況[n（%），n=2 217]

2.2 內(nèi)科保守組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況 內(nèi)科保守組患者經(jīng)內(nèi)科保守規(guī)則治療1.5～2.5年停藥后總復(fù)發(fā)率為41.33%（994/2 405），治療后第3.0年復(fù)發(fā)患者占總復(fù)發(fā)病例的 88.43%（879/994），治療后 4.0～5.0年復(fù)發(fā)患者占總復(fù)發(fā)病例的 11.57%（115/994），治療后1.0～3.0年復(fù)發(fā)率明顯高于治療后4.0～5.0年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后 1.0～5.0 年甲減發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。內(nèi)科保守組患者中療程小于1.5年患者復(fù)發(fā)率明顯高于治療1.5～2.5年患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；內(nèi)科保守組患者中療程小于1.5、1.5～2.5年患者治療后5.0年甲減發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 內(nèi)科保守組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況[n（%）]

2.3 兩組患者治療后1.0～5.0年甲減、復(fù)發(fā)情況比較 內(nèi)科保守組患者治療后1.0～5.0年復(fù)發(fā)率均明顯高于131I治療組，甲減發(fā)生率、完全緩解率除第1.0年處均明顯低于131I治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療后1.0～5.0年甲減、復(fù)發(fā)情況比較

表3 兩組患者治療后1.0～5.0年甲減、復(fù)發(fā)情況比較

3 討 論

甲亢是一種免疫疾病[6-7]，由于血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)等興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征；目前公認(rèn)有內(nèi)科保守治療、手術(shù)治療、同位素治療3種方案[2-3]。由于每種治療方案均有利弊，預(yù)后并不一致。

本研究用了17.0年時(shí)間，收集4 622例有完整5.0年隨訪病歷資料進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，內(nèi)科保守組患者治療后2.0～5.0年完全緩解率逐漸低于131I治療組，兩組患者治療后5.0年完全緩解率分別為55.82%、69.28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；內(nèi)科保守組患者治療后5.0年復(fù)發(fā)率[41.33%（994/2 405）]明顯高于131I治療組[1.53%（34/2 217）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而內(nèi)科保守組患者治療后5.0年甲減發(fā)生率[2.82%（68/2 405）]明顯低于131I治療組[29.18%（647/2 217）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明131I治療組患者治療后5.0年完全緩解率、復(fù)發(fā)率均明顯優(yōu)于內(nèi)科保守組，僅是甲減發(fā)生率較高，與相關(guān)研究結(jié)果一致[8-10]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科保守治療甲亢復(fù)發(fā)率較高，主要在治療后1.0～3.0年，占總復(fù)發(fā)病例的88.43%；規(guī)范治療時(shí)間小于1.5年患者甲亢復(fù)發(fā)率高于療程1.5～2.5年者，但二者甲減發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而131I治療后復(fù)發(fā)率、甲減發(fā)生率高峰均在1.0年內(nèi)。其原因作者認(rèn)為，內(nèi)科保守治療通過藥物抑制甲狀腺激素的合成，丙硫氧嘧啶尚可抑制外周組織的T4轉(zhuǎn)化為生物活性較強(qiáng)的三碘甲狀腺原氨酸[3]，當(dāng)儲(chǔ)存的甲狀腺激素釋放殆盡，甲亢治愈，如僅對(duì)甲狀腺合成激素引起的是抑制現(xiàn)象，一旦撤藥后抑制因素去掉，甲亢就會(huì)復(fù)發(fā)；而131I治療甲亢是利用同位素衰變時(shí)釋放β離子對(duì)甲狀腺細(xì)胞造成損傷[11]，使敏感細(xì)胞壞死后吸收，甲狀腺縮小而達(dá)到治愈甲亢（甲狀腺細(xì)胞對(duì)射線的敏感性具有明顯的個(gè)體差異，越年輕的患者對(duì)射線越敏感，尤其是女性[12]）的目的，未死亡或凋亡的甲狀腺細(xì)胞會(huì)逐漸恢復(fù)功能，有可能導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，患者接受131Ⅰ治療后2.0～5.0年每年甲減發(fā)生率為2.48%～8.71%，而131I生理有效半衰期多在5.5 d以下，藥物在體內(nèi)一般90 d內(nèi)衰變?yōu)榱?，?duì)甲狀腺的損傷并不是永久性的，從理論上來講，半年后不再有輻射損傷，甲狀腺組織功能不應(yīng)該持續(xù)減退，故治療2.0年后持續(xù)出現(xiàn)相對(duì)恒定比例的發(fā)生甲減的現(xiàn)象不好解釋，作者認(rèn)為，可能是受到131I輻射當(dāng)時(shí)沒有發(fā)生死亡/凋亡的甲狀腺細(xì)胞極其脆弱，當(dāng)受到感染后免疫發(fā)生或其他因素誘導(dǎo)自身免疫損傷后進(jìn)一步死亡所致；而內(nèi)科保守組患者2.0～5.0年的甲減發(fā)生率為1.29%～2.83%，從理論上來講，可能口服藥物具有免疫抑制作用，引起個(gè)別患者甲狀腺自身免疫損傷，致甲狀腺濾泡細(xì)胞死亡，不能代償則發(fā)生甲減，但沒有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，尚有待于更多研究去揭示。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)科保守組患者完全緩解率低、復(fù)發(fā)率高、甲減發(fā)生率也低，而采用131I治療具有較高的完全緩解率和較低的復(fù)發(fā)率，但甲減發(fā)生率高。雖然沒有一種方案能滿足既具有較高的完全緩解率、較低的復(fù)發(fā)率及甲減發(fā)生率，但總體而言，131I治療優(yōu)于內(nèi)科保守治療。所以，在為患者選擇治療方案時(shí)應(yīng)嚴(yán)格參照指南，結(jié)合患者病情，合理選擇治療方案，使患者獲得較高的康復(fù)率。