重型顱腦損傷氣管切開患者不同吸痰方式效果觀察

郭 華，廖 煜，裴 陽（鄭州市第一人民醫(yī)院，河南450004）

氣管切開手術(shù)是臨床急救中常用的一種方法，通過切開氣管建立人工氣道，以保持患者呼吸順暢，同時，也是重型顱腦損傷患者在治療過程中所應(yīng)用的重要手段[1]。吸痰是清除呼吸道內(nèi)分泌物，對氣管切開的患者實施吸痰技術(shù)，是氣管切開術(shù)后氣道管理的核心部分，是保持呼吸道通暢及有效供氧的重要方法[2]。重型顱腦損傷患者吞咽及咳嗽反射明顯減弱，口腔和呼吸道分泌物增多且無法化解，因此會產(chǎn)生痰液淤積的情況，對患者的呼吸產(chǎn)生不利影響[3]。所以，吸痰對重型顱腦損傷氣管切開患者非常重要。氣管切開患者吸痰是臨床護(hù)理工作中較常見的技術(shù)操作，如何達(dá)到滿意的吸痰效果是臨床護(hù)士需解決和探討的問題。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2016年5月至2017年5月本院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷氣管切開患者80例，患者均昏迷，無機(jī)械通氣，按氣管切開先后順序分為對照組和研究組，每組40例。對照組患者中男27例，女13例；平均年齡（43.3±12.79）歲；平均格拉斯哥昏迷評分（GCS）為（6.41±0.66）分。研究組患者中男 25例，女性15例；平均年齡（35.6±14.04）歲，平均 GCS為（6.16±0.71）分。兩組患者性別、年齡、GCS等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床確診顱腦損傷，GCS≤7分；（2）年齡20～60歲；（3）入院后行氣管切開治療1周內(nèi)；（4）入院時無肺部感染；（5）患者昏迷，排痰困難；（6）每天吸痰次數(shù)大于5次，（7）患者監(jiān)護(hù)人已知曉本研究內(nèi)容和風(fēng)險，并自愿參加。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往存在肺部感染、心臟病、神經(jīng)血管性疾?。唬?）出凝血功能障礙；（3）呼吸道畸形。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者氣管切開后均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、血氣分析等，并給予深靜脈置管。

1.2.2 吸痰方法 吸痰時選擇一次性吸痰管，直徑不能過大[4]。兩組患者吸痰管型號相同，采用微量泵持續(xù)泵入生理鹽水，每分鐘2～3滴，每6小時霧化吸入1次，吸痰前給予高濃度氧氣吸入，一次吸入時間不超過15s[5]。吸痰方式的選擇必須安全、合理，在確保吸痰效果的同時，避免對患者造成危害[6]。

1.2.2.1 對照組 采取按需吸痰法，即必要時實施吸痰，以達(dá)到降低風(fēng)險、提高護(hù)理效果的目的。當(dāng)患者咳嗽時痰液由氣管切開處咳出、SpO2突然降低、氣道內(nèi)出現(xiàn)痰鳴音時及時給予吸痰。

1.2.2.2 研究組 采取邊扣背邊吸痰法。操作時由3名護(hù)士同時進(jìn)行。1名護(hù)士站在患者對側(cè)負(fù)責(zé)及時吸痰，2名護(hù)士站在患者同側(cè)負(fù)責(zé)翻身扣背。同側(cè)的1名護(hù)士利用患者身下的中單將患者輕輕抬起推向?qū)?cè)，使患者呈30°側(cè)臥位，1名護(hù)士進(jìn)行扣背，扣背時手指并攏，手掌面呈杯狀，從背部由下至上，由外至內(nèi)叩擊，避開脊柱和腎區(qū)部位。對側(cè)護(hù)士將吸痰管輕輕由氣管切開處插入，遇到阻力時略微向外提拉，打開負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)吸痰邊退出吸痰管。需由能熟練應(yīng)用翻身扣背及吸痰護(hù)理操作的護(hù)士配合完成，深部及黏附在氣管壁上的痰液容易脫落[7]，并順利吸出。

1.2.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1 人工氣道通暢程度 統(tǒng)計兩組患者1周內(nèi)吸痰次數(shù)，每次吸痰后SpO2上升速度。SpO2在30 min內(nèi)快速上升到90%以上者為優(yōu)，否則為差。統(tǒng)計吸痰間隔時間。

1.2.3.2 墜積性肺炎發(fā)生情況 聽診兩組患者肺部是否有明顯的濕啰音、干啰音和哮鳴音。實驗室檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例是否增高。

1.2.3.3 氣道黏膜損傷情況 觀察兩組患者在護(hù)士吸痰操作過程中出現(xiàn)痰中帶血或血痰情況，判斷是否發(fā)生氣道黏膜損傷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者人工氣道通暢程度比較 研究組患者SpO2上升速度明顯快于對照組，吸痰間隔時間明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者人工氣道通暢程度比較

2.2 兩組患者墜積性肺炎發(fā)生情況比較 研究組患者墜積性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者墜積性肺炎發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者氣道黏膜損傷情況比較 研究組患者氣道黏膜損傷發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者氣道黏膜損傷情況比較[n（%）]

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，邊扣背邊吸痰法的吸痰效果優(yōu)于按需吸痰，84.0%的患者經(jīng)吸痰后SpO2在30 min內(nèi)迅速上升至90%以上，吸痰間隔時間延長[（3.60±0.66）h]，墜積性肺炎發(fā)生率下降（22.5%），氣道黏膜損傷發(fā)生率下降（15.0%）。邊扣背邊吸痰法不但能刺激患者的咳嗽反射，且使附著在氣管和支氣管壁上的痰液松動脫落而易于吸出。吸痰操作時減少了深部吸痰對氣管黏膜的損傷，改善了患者缺氧狀況，提高了吸痰效果。

重型顱腦損傷患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而出現(xiàn)咳嗽反射減弱或消失、呼吸道阻塞、肺部感染等，增加了患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，導(dǎo)致病死率提高[8]。

采取氣管切開治療后由于呼吸道直接與外界相通，護(hù)理難度高，易誘發(fā)肺部感染而導(dǎo)致患者死亡[9]。在臨床疾病治療工作中除合理、準(zhǔn)確地使用抗菌藥物治療外，采取翻身、叩背等護(hù)理干預(yù)措施必不可少，但安全、有效地吸痰是治療墜積性肺炎的一項重要的護(hù)理干預(yù)措施，能有效地解除患者因痰液導(dǎo)致的氣道阻塞并改善患者通氣功能[10]。

重型顱腦損傷氣管切開患者安全、有效的吸痰護(hù)理是護(hù)理工作探討的重點，清除氣道分泌物、保持呼吸道通暢、使患者呼吸道內(nèi)環(huán)境更加趨于生理狀態(tài)[11]。有研究提出了按需吸痰，當(dāng)患者出現(xiàn)頻繁咳嗽、氣道內(nèi)痰鳴音、SpO2突然下降、憋氣、呼吸機(jī)氣道壓力升高或報警等情形和神志清醒患者主動要求吸痰才考慮吸痰[12]。在氣管切開按需吸痰過程中臨床護(hù)士較少應(yīng)用客觀手段評估患者呼吸道狀況，影響了按需吸痰指征的臨床使用效果[13]。臨床上護(hù)士經(jīng)常對危重臥床患者進(jìn)行翻身、扣背，扣背結(jié)束后進(jìn)行吸痰。由于非同步進(jìn)行，使痰液吸出不徹底，吸痰次數(shù)增加。護(hù)士指導(dǎo)患者采取正確體位，采用適當(dāng)力度的拍背等輔助動作，使患者順利排出痰液[14]。本研究中護(hù)士邊扣背邊吸痰，同時，患者保持側(cè)臥位，深部痰液向外咳的過程中易被徹底吸出，不僅增加了患者的舒適度，且提升了護(hù)士的工作效率。由于有效吸痰，延長了吸痰間隔時間，減少了吸痰管插入呼吸道次數(shù)，從而減少了對呼吸道黏膜造成的損傷。

保持呼吸道通暢、做好氣道濕化管理也是重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵之一。患者實施氣管切開術(shù)后空氣則會繞過患者鼻咽、喉頭等組成的天然屏障，直接進(jìn)入氣道，失去了上氣道的加溫與濕化作用，從而使痰液逐漸黏稠，甚至?xí)纬商叼瓒枞麣獾?，使患者氣道自潔能力下降而引發(fā)感染[15]。對氣管切開患者需強(qiáng)調(diào)充分濕化，避免發(fā)生并發(fā)癥[16]。本研究中所有患者均給予生理鹽水每分鐘2～3滴微量泵持續(xù)泵入，每6小時霧化吸入1次，以保持呼吸道濕化。

綜上所述，對傳統(tǒng)吸痰護(hù)理措施加以改良，可明顯提高吸痰操作的安全性和舒適性[17]。重型顱腦損傷氣管切開患者采用邊扣背邊吸痰法，左右交替?zhèn)扰P位，使雙肺深部支氣管壁上的痰液松動，同時，側(cè)臥位更有利于痰液的吸出，吸痰過程中快速恢復(fù)SpO2指標(biāo)，減少了缺氧的發(fā)生，延長了吸痰間隔時間，降低了墜積性肺炎及氣道黏膜損傷發(fā)生率。