無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在危重患者液體管理中的應(yīng)用

馬 蓉，馬 俊，王 熠，曾得桃（.重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科402460；2.四川省建筑醫(yī)院，成都6008）

漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）已成為監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其為有效方法，限制了在臨床的廣泛應(yīng)用[1]。而無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)具有無創(chuàng)、連續(xù)、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好等諸多優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用無創(chuàng)方法替代肺動(dòng)脈Swan-Ganz監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)成為當(dāng)今許多研究的目標(biāo)[2]。在應(yīng)用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)用以前，搶救危重患者時(shí)常根據(jù)患者尿量、血壓等指標(biāo)決定靜脈滴注量、靜脈滴注速度、用藥量等。因此，在臨床治療中不可避免地會(huì)存在主觀性特征，以血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)為參考標(biāo)準(zhǔn)，可降低醫(yī)護(hù)人員的主觀性，及時(shí)、準(zhǔn)確地了解患者血流動(dòng)力學(xué)情況，準(zhǔn)確地反映疾病的變化情況和嚴(yán)重程度，是臨床治療急重癥的有效手段[3]。本研究通過無創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)危重患者心功能各項(xiàng)指標(biāo)，以無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)為治療依據(jù)制訂相關(guān)救治方案，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年6月重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急危重癥患者62例作為研究對(duì)象，其中男35例，女27例；年齡51～81歲，平均（63.10±2.25）歲；原發(fā)疾病：顱腦損傷22例，肺源性心臟病19例，膿毒血癥8例，重癥肺部感染7例，急性心肌梗死3例，重度胰腺炎3例。將其分為觀察組和對(duì)照組，每組31例，觀察組患者中男18例，女13例；年齡52～81歲；原發(fā)疾?。猴B腦損傷12例，肺源性心臟病9例，膿毒血癥4例，重癥肺部感染3例，急性心肌梗死1例，重度胰腺炎2例。對(duì)照組患者中男17例，女14例；年齡51～80歲；原發(fā)疾病：顱腦損傷10例，肺源性心臟病10例，膿毒血癥4例，重癥肺部感染4例，急性心肌梗死2例，重度胰腺炎1例。兩組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者治療前后療效指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后療效指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療3 d后比較，bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別對(duì)照組觀察組n HR（次/分）治療前123.5±16.8 123.9±16.2治療3 d后101.8±12.4a 86.3±13.5ab MAP（mm Hg）治療前53.8±6.8 53.6±6.5治療3 d后71.5±7.6a 75.8±7.2ab 31 31 CVP（mm Hg）治療前10.7±6.3 10.3±6.4治療3 d后8.1±3.5a 7.2±4.6ab

續(xù)表1 兩組患者治療前后療效指標(biāo)比較（±s）

續(xù)表1 兩組患者治療前后療效指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療3 d后比較，bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別對(duì)照組觀察組n 氧合指數(shù)治療前161.1±16.2 158.8±16.7治療3 d后203.2±20.4a 238.2±18.5ab血乳酸（mmol/L）治療前5.8±1.9 6.1±1.8治療3 d后3.8±1.2a 2.8±1.2ab 31 31 APACHEⅡ（分）治療前26.3±7.8 26.1±7.7治療3 d后22.8±8.5a 21.6±8.1ab

表2 兩組患者治療前后BNP、Scr比較（±s）

表2 兩組患者治療前后BNP、Scr比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療3 d后比較，bP＜0.05

組別對(duì)照組觀察組n BNP（pg/mL）Scr（μmol/L）31 31治療前1 226.84±265.36 1 238.64±275.23治療3 d后685.34±65.23a 568.13±59.76ab治療前178.23±18.27 179.36±19.46治療3 d后165.42±17.17a 136.56±16.12ab

1.2 方法

1.2.1 液體管理方法 對(duì)照組給予常規(guī)液體管理，觀察組采用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)合并多種監(jiān)測(cè)手段指導(dǎo)液體管理，具體方法：（1）應(yīng)用KF_ICG-303型心功能無創(chuàng)監(jiān)測(cè)分析儀對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)儀原理為胸腔電生物阻抗法，監(jiān)測(cè)時(shí)患者取仰臥位，用75%乙醇擦拭患者兩側(cè)頸根部與劍突水平與腋中線交界的胸部?jī)蓚?cè)及前胸壁皮膚，接觸部位充分導(dǎo)電，待擦拭處干燥后分別放置專用電極片（胸阻抗電極片、心電測(cè)量電極片），并連接導(dǎo)線至心功能無創(chuàng)檢測(cè)分析儀，根據(jù)胸腔阻抗的變化就可監(jiān)測(cè)患者心臟血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)心功能參數(shù)包括每搏輸出量（SV）、每搏指數(shù)（SI）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、射血前期（PEP）、左心室射血時(shí)間（LVET）、胸腔液體量（TFC）、總外周阻力（SVR）等。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 療效指標(biāo) 監(jiān)測(cè)兩組患者治療前、治療3 d后的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、氧合指數(shù)、血乳酸、急性生理和慢性健康估測(cè)評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）等變化。

1.2.2.2 心、腎功能指標(biāo) 對(duì)比兩組患者治療前、治療后3 d腦鈉肽（BNP）、血清肌酐（Scr）等心、腎功能指標(biāo)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后療效指標(biāo)比較 兩組患者治療3 d 后 HR、MAP、CVP、氧合指數(shù)、血乳酸、APACHEⅡ均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者治療3 d后MAP、氧合指數(shù)均明顯高于對(duì)照組，HR、CVP、血乳酸、APACHEⅡ均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者治療前后心、腎功能指標(biāo)比較 兩組患者治療3 d后BNP、Scr均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者治療3 d后BNP、Scr均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

急危重癥患者的心肌收縮力、前后負(fù)荷會(huì)發(fā)生很大變化，僅依靠患者HR、血壓、CVP等常見參數(shù)，臨床醫(yī)生很難對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)做出及時(shí)、正確的判斷，進(jìn)而指導(dǎo)治療。故需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)來指導(dǎo)醫(yī)生，以挽救更多的急危重癥患者。

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是監(jiān)測(cè)危重患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其不足在于操作難度大、價(jià)格昂貴，增加了患者新的血栓、出血、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率，從而加重了患者病情[4]。

Swan-Ganz肺動(dòng)脈導(dǎo)管熱稀釋法通過中心靜脈，將測(cè)量導(dǎo)管置于右心系統(tǒng)、肺動(dòng)脈內(nèi)獲得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，被認(rèn)為是監(jiān)測(cè)心排血量的“金標(biāo)準(zhǔn)”已超過20余年，被廣泛臨床應(yīng)用及相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)。但Swan-Ganz花費(fèi)較高，以及有創(chuàng)操作所帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥限制了其應(yīng)用，使Swan-Ganz的臨床應(yīng)用率逐漸下降[5]。

脈搏指示連續(xù)心排出量是臨床用于監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的方法，將肺溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波型曲線下面積技術(shù)結(jié)合起來，可準(zhǔn)確測(cè)定全心舒張末期容積、心搏指數(shù)、CI、全心射血分?jǐn)?shù)等反映心臟前負(fù)荷及心臟功能狀態(tài)的指標(biāo)，近年來，其被廣泛用于各種需監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的急危重癥患者[6]。脈搏指示連續(xù)心排出量耗材費(fèi)用高，同樣限制了其在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用。

無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)根據(jù)生物醫(yī)學(xué)阻抗原理[7]，通過監(jiān)測(cè)阻抗變化反映血容量和血流速度變化，通過體表電極，同步采集阻抗及其微分信號(hào)、心電、心音等，反映每個(gè)心動(dòng)周期中所測(cè)部位或臟器的血流動(dòng)力學(xué)變化情況。通過多項(xiàng)參數(shù)評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)，是一種操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、可重復(fù)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的方法。

無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)包括 SV、SI、CO、CI、PEP、LVET、TFC、SVR等指標(biāo)。心力衰竭（心衰）時(shí)導(dǎo)致心肌收縮功能障礙，每搏做功減少，CO、SV減少，PEP延長(zhǎng)。因此，監(jiān)測(cè)CO/CI、SV/SI、LVET對(duì)心衰具有重要的診斷意義。SVR主要反映機(jī)體外周血管舒縮狀態(tài)，心衰導(dǎo)致呼吸困難患者SVR明顯增高。監(jiān)測(cè)TFC對(duì)治療具有指導(dǎo)意義，TFC增高，提示水、鈉潴留或合并胸腔積液[8]。根據(jù)相關(guān)參數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，可客觀評(píng)價(jià)患者血流動(dòng)力學(xué)及心功能狀況。

本研究采用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)合并多種監(jiān)測(cè)手段，結(jié)果顯示，兩組患者治療3 d后HR、MAP、CVP、氧合指數(shù)、血乳酸、APACHEⅡ均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者治療3 d后MAP、氧合指數(shù)均明顯高于對(duì)照組，HR、CVP、血乳酸、APACHEⅡ均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，本研究還觀察了兩組患者 BNP、Scr這2項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組患者治療3 d后BNP、Scr均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明對(duì)急危重癥患者早期、連續(xù)的心血管功能評(píng)價(jià)有助于治療和改善患者預(yù)后。表明無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體管理可獲得較好的效果。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)為液體管理提供了精確的數(shù)據(jù)支撐，可依據(jù)監(jiān)測(cè)參數(shù)變化程度及時(shí)調(diào)整治療方案、藥物劑量和用藥速度，指導(dǎo)急危重癥患者的液體管理，有利于提高液體管理質(zhì)量[9]。

無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用也有其局限性，為提高準(zhǔn)確性，在進(jìn)行此監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)和關(guān)注：（1）無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的正確建立，如充分清潔皮膚以充分導(dǎo)電、電極片的正確安放等；（2）監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)，當(dāng)患者劇烈咳嗽、顫抖或躁動(dòng)時(shí)應(yīng)停止監(jiān)測(cè)，胸腔積液、肺水腫、血胸嚴(yán)重患者參數(shù)要與患者生命體征、病情、BNP等輔助檢查結(jié)果相結(jié)合進(jìn)行綜合考慮后調(diào)節(jié)靜脈滴注量和速度[10]。

總之，在無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下應(yīng)用液體管理治療急危重癥患者效果理想，較常規(guī)液體管理更有利于保護(hù)患者主要臟器功能，提高液體管理質(zhì)量，建議臨床推廣應(yīng)用。