食管癌根治術(shù)中采用腹腔鏡輔助胃游離與傳統(tǒng)兩切口的優(yōu)勢(shì)比較

喻大軍，錢 軍（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，安徽蚌埠233000）

在我國(guó)，食管癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第4位，是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，患者預(yù)后較差[1]。目前，外科手術(shù)仍是食管癌首選的治療方法[2]。而傳統(tǒng)手術(shù)方式以開胸為主，創(chuàng)面大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，并發(fā)癥發(fā)生率也較高[3]。目前，越來越多的微創(chuàng)技術(shù)已在食管外科開展并得到應(yīng)用，腹腔鏡輔助胃游離也逐漸代替了傳統(tǒng)兩切口手術(shù)方式，成為兩切口食管癌的主流手術(shù)方式[4]，且該項(xiàng)技術(shù)的可行性、安全性和有效性已得到臨床廣泛驗(yàn)證。本研究對(duì)本院腫瘤外科收治的80例食管癌根治術(shù)患者進(jìn)行了相關(guān)探討，旨在為該手術(shù)方式的臨床推廣應(yīng)用提供參考，并為胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的開展奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2012年8月至2017年8月本院腫瘤外科收治的食管癌根治術(shù)患者80例，按隨機(jī)雙盲對(duì)照選擇手術(shù)方式分為腔鏡組和對(duì)照組，每組40例。腔鏡組患者中男31例，女9例；年齡44～75歲，平均（60.54±6.89）歲；病變部位：上段 5例，中段 19例，下段16例；分期（按國(guó)際抗癌聯(lián)盟第7版食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)[5]）：Ⅰ期12例，Ⅱ期19例，Ⅲ期9例。對(duì)照組患者中男 28例，女12例；年齡 43～76歲，平均（61.84±7.53）歲；病變部位：上段4例，中段20例，下段16例；分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ期8例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)患者及家屬簽字同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）未侵犯食管壁全層的早、中期食管癌；（2）腫瘤直徑小于 5.0 cm，無軟組織陰影；（3）腫瘤直徑大于5.0 cm，但以腔內(nèi)生長(zhǎng)為主；（4）局部無明顯淋巴結(jié)腫大；（5）T1、T2及部分 T3期患者；（6）胸部 CT、超聲內(nèi)鏡檢查提示無明顯鄰近組織臟器浸潤(rùn)；（7）無食管床及胃小彎側(cè)大塊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（8）術(shù)中能耐受左側(cè)單肺通氣；（9）無胸、腹部手術(shù)史。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前影像學(xué)檢查提示腹部淋巴結(jié)明顯腫大；（2）有既往腹部手術(shù)史、腹腔廣泛粘連及不能耐受二氧化碳?xì)飧?；?）肥胖雖非手術(shù)禁忌證，但術(shù)中胃的暴露和游離較為困難，明顯增加了手術(shù)難度；（4）肺功能差，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣；（5）有胸部手術(shù)史或嚴(yán)重右胸腔粘連，腫瘤外侵氣管、支氣管及主動(dòng)脈；（6）腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（7）合并嚴(yán)重胸膜或肺臟疾病、心臟疾病不適宜手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，非手術(shù)側(cè)單肺通氣。術(shù)中監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度等生命指標(biāo)，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。所有手術(shù)均由同一組手術(shù)人員完成。

1.2.1.1 腔鏡組 采用腹腔鏡輔助胃游離聯(lián)合右側(cè)開胸小切口食管癌根治術(shù)?；颊呦热∑脚P位，兩腿分開，常規(guī)消毒鋪單，取臍下切口，長(zhǎng)1 cm，置入氣腹針造氣腹，套管針穿刺腹腔，插入腹腔鏡進(jìn)行探查，在腹腔鏡明視下分別于雙側(cè)鎖骨中線臍水平、平肋緣置入4枚穿刺套管，以超聲刀分離胃大彎，切開胃結(jié)腸韌帶，保留胃網(wǎng)膜右血管弓；向左側(cè)切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管，切開胃脾韌帶，清掃肝總動(dòng)脈、脾血管近端、腹腔干周圍淋巴結(jié)，游離并以鈦夾夾閉胃左血管，切開肝胃韌帶，游離膈食管裂孔，切斷迷走神經(jīng)，向縱隔內(nèi)充分游離下段食管。仔細(xì)止血后關(guān)腹。患者再取左側(cè)臥位，于第5肋間腋下后外側(cè)小切口進(jìn)胸，在胸腔內(nèi)游離食管，上至胸膜頂，下至賁門，清掃食管旁縱隔淋巴結(jié)，于腫瘤上方5 cm處離斷食管，將胃提至胸腔制作管狀胃，用吻合器在胸腔行胃食管端側(cè)吻合。胸、腹腔常規(guī)留置引流管。

1.2.1.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)兩切口手術(shù)方式。患者取左側(cè)臥位，根據(jù)腫瘤位置，經(jīng)右胸第5或6肋后外側(cè)切口進(jìn)胸，探查胸腔，游離食管，清掃相應(yīng)節(jié)段淋巴結(jié)。胸部游離完成后患者改取水平臥位，于上腹正中15～20 cm切口進(jìn)腹，探查腹腔有無轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)臟器有無異常，打開胃結(jié)腸韌帶后，分離、結(jié)扎胃大彎側(cè)血管，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，游離胃小彎，清掃周圍組織淋巴結(jié)。離斷并結(jié)扎胃左動(dòng)脈，清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)，游離賁門和食管腹段，至此胃全部游離。制作管狀胃，將胃提至胸腔行胃食管吻合。胸、腹腔常規(guī)留置引流管。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 術(shù)中、術(shù)后情況 術(shù)中記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等，術(shù)后記錄兩組患者術(shù)后第1天腹腔引流量、術(shù)后腹腔引流管拔管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）觀察時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

1.2.2.2 術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后病理檢查陽性淋巴結(jié)數(shù)目 記錄兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目并與術(shù)后病理檢查證實(shí)的陽性淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行對(duì)比。

1.2.2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患者術(shù)后肺部感染、肺不張、腹腔感染、腹部切口感染、吻合口瘺、胃壁壞死、胃排空延遲等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.2.4 術(shù)后疼痛評(píng)分 分別于術(shù)后12、24、48 h對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）對(duì)患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是從無痛至劇烈疼痛分為10級(jí)，無痛為0分，劇烈疼痛為10分，采用統(tǒng)一的VAS評(píng)分卡由患者指出自己的疼痛評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 腔鏡組患者中無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)

組別腔鏡組對(duì)照組n 40 40 t P--手術(shù)時(shí)間（min）241.52±35.87 235.42±34.85-0.771 0.443術(shù)中失血量（mL）205.80±25.64 325.68±42.80 15.196 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 腔鏡組患者術(shù)后第1天腹腔引流量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后腹腔引流管拔管時(shí)間明顯早于對(duì)照組，術(shù)后ICU觀察時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)

n組別腔鏡組對(duì)照組40 40 t P--術(shù)后第1天腹腔引流量（mL）245.26±33.58 355.48±45.68 12.296 0.000術(shù)后腹腔引流管拔管時(shí)間（d）4.15±0.52 6.75±0.88 16.087 0.000術(shù)后ICU觀察時(shí)間（d）1.68±0.22 2.54±0.25 17.472 0.000術(shù)后住院時(shí)間（d）12.85±1.89 16.77±2.53 7.851 0.000

2.3 兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后病理檢查陽性淋巴結(jié)數(shù)目比較 兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后病理檢查陽性淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后病理檢查陽性淋巴結(jié)數(shù)目比較（±s，枚）

表3 兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后病理檢查陽性淋巴結(jié)數(shù)目比較（±s，枚）

注：-表示無此項(xiàng)

組別腔鏡組對(duì)照組n 40 40 t P--術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目胸腔13.25±1.48 13.52±1.52 0.805 0.423腹腔6.59±0.88 6.80±0.96 1.020 0.311術(shù)后病理檢查陽性淋巴結(jié)數(shù)目5.66±0.64 5.83±0.77 1.074 0.286

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腔鏡組患者中術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、肺不張1例，胃排空延遲2例，無腹腔感染和腹部傷口感染、吻合口瘺、胃壁壞死等，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%。對(duì)照組患者中術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、肺不張2例，腹腔感染1例，腹部傷口感染1例，吻合口瘺1例，胃壁壞死1例，胃排空延遲4例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%。腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后VAS比較 腔鏡組患者術(shù)后12 h VAS明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后24 h VAS均下降，且腔鏡組患者仍明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后48 h VAS繼續(xù)下降，且兩組患者VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表5 兩組患者術(shù)后VAS比較（±s，分）

表5 兩組患者術(shù)后VAS比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)

組別腔鏡組對(duì)照組n VAS 40 40 t P--術(shù)后12 h 6.25±0.95 7.83±1.06 7.020 0.000術(shù)后24 h 4.52±0.61 6.29±0.85 10.700 0.000術(shù)后48 h 2.88±0.48 3.05±0.56 1.458 0.149

3 討 論

在食管癌的治療方法中傳統(tǒng)開放式手術(shù)方式盡管已被臨床外科醫(yī)生廣泛認(rèn)可，但其在治療過程中給患者帶來的創(chuàng)傷卻不可否認(rèn)[7]。

微創(chuàng)外科的優(yōu)勢(shì)在于減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)保證了手術(shù)的效果。以微創(chuàng)方式行食管癌根治術(shù)，不管采用哪種手術(shù)方法，腹腔鏡輔助胃游離都是消化道微創(chuàng)重建的基礎(chǔ)[8]。但由于腹腔鏡輔助胃游離至今尚未成為食管癌根治術(shù)的常規(guī)方法，因而其有效性也存在一定的爭(zhēng)議。

手術(shù)時(shí)間在一定程度上代表了術(shù)者對(duì)操作的熟練程度，術(shù)中出血量可間接反映術(shù)者的微創(chuàng)意識(shí)。有研究表明，腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與術(shù)者習(xí)慣和熟練程度相關(guān)[9]。腔鏡操作的學(xué)習(xí)曲線顯示，前期病例胃游離時(shí)間較長(zhǎng)，后期病例胃游離時(shí)間逐漸縮短，直至與開腹手術(shù)胃游離無差異。而在本研究中，腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明術(shù)中創(chuàng)傷較少，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道大致相同[10]。究其原因可能是傳統(tǒng)開放術(shù)式需離斷肌肉，而腔鏡下無須分離肌肉而減少了出血和創(chuàng)傷，同時(shí)，腔鏡的局部放大作用可使術(shù)者清晰地看到食管周邊的組織和血管，有助于術(shù)中游離，從而減少了術(shù)中出血[11]。

術(shù)后第1天腹腔引流量、術(shù)后腹腔引流管拔管時(shí)間、術(shù)后ICU觀察時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)可間接反映手術(shù)的創(chuàng)傷程度。本研究結(jié)果顯示，腔鏡組患者術(shù)后第1天腹腔引流量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后腹腔引流管拔管時(shí)間明顯早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），體現(xiàn)了腔鏡手術(shù)創(chuàng)面小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，顯示出明顯的微創(chuàng)效應(yīng)。而腔鏡組患者術(shù)后ICU觀察時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明腔鏡手術(shù)恢復(fù)快，也同樣符合微創(chuàng)理念。

腔鏡食管癌根治術(shù)不僅要符合微創(chuàng)，更要確保根治。食管癌的根治歷來強(qiáng)調(diào)對(duì)淋巴結(jié)的清掃，淋巴結(jié)清掃是根治術(shù)的關(guān)鍵步驟，對(duì)患者術(shù)后生存率具有極大的影響[12]。本研究結(jié)果顯示，腔鏡組患者腹部淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明腹腔鏡清掃淋巴結(jié)完全可達(dá)到開腹手術(shù)的效果；腔鏡組患者術(shù)后病理檢查陽性淋巴結(jié)數(shù)目與對(duì)照組比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明腔鏡操作完全能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治效應(yīng)。在腹腔鏡幫助下，可有效放大手術(shù)視野，增強(qiáng)了手術(shù)醫(yī)生對(duì)淋巴結(jié)的識(shí)別能力，可能是淋巴清掃高效的原因。近年來，國(guó)內(nèi)外也有腹腔鏡淋巴結(jié)清掃的報(bào)道，其結(jié)果與本研究結(jié)果相似[13]。

手術(shù)的安全性主要體現(xiàn)在并發(fā)癥發(fā)生率方面。本研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明其安全性較好。臨床數(shù)據(jù)已證實(shí)，食管癌根治術(shù)后肺不張、肺部感染的發(fā)生與手術(shù)傷口引起的疼痛關(guān)系密切，傷口疼痛對(duì)咳嗽、咳痰帶來困難，腹腔鏡聯(lián)合腋下小切口較常規(guī)后外側(cè)切口創(chuàng)傷小，對(duì)術(shù)后早期咳嗽、咳痰有利，能促使肺復(fù)張[14]。另外，胃壁壞死與吻合口瘺是食管癌根治術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥[15]。無論是腹腔鏡輔助胃游離還是開腹手術(shù)胃游離均有可能對(duì)胃壁組織造成牽拉，以及過多裁剪胃小彎側(cè)影響了胸胃供血，可能是造成該類并發(fā)癥的主要原因。本研究結(jié)果顯示，腔鏡組患者中無一例出現(xiàn)胃壁壞死，對(duì)照組患者中出現(xiàn)吻合口瘺1例，胃壁壞死1例，說明腹腔鏡操作并未增加胃壁壞死與吻合口瘺發(fā)生率。

手術(shù)創(chuàng)傷程度和恢復(fù)快慢的另一項(xiàng)指標(biāo)是對(duì)患者術(shù)后疼痛的評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡組患者術(shù)后12、24 h VAS均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且腔鏡組患者VAS下降較快；兩組患者術(shù)后48 h VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非常直觀地反映了腔鏡操作創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，符合微創(chuàng)理念。

總之，在食管癌根治術(shù)中采用腹腔鏡輔助胃游離的手術(shù)方式較傳統(tǒng)兩切口大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷，其安全性與有效性均得到了驗(yàn)證，具有微創(chuàng)效應(yīng)。