因小失大

文/陸譯

1978年12月28日，聯(lián)合航空173次航班由美國紐約肯尼迪國際機場飛往俄勒岡州波特蘭國際機場。由于機長在檢查及排除故障時忽略了燃油問題，航班最終于1 h后因燃料耗盡墜毀，造成機上189人中10人遇難、24人重傷。

聯(lián)合航空173次航班

聯(lián)合航空173次航班，是一班自美國紐約肯尼迪國際機場起飛，經(jīng)?？屏_拉多州丹佛國際機場，前往俄勒岡州波特蘭國際機場的定期航班。

在波特蘭國際機場附近，飛機墜毀在一片樹林里。只見一群迷失方向、茫然失措的乘客，踉踉蹌蹌地從一片郊區(qū)的樹林中走出。就在不久前，他們登上了飛往波特蘭的航班。

事故經(jīng)過

1978年12月28日，聯(lián)合航空173次航班由美國紐約肯尼迪國際機場起飛，前往俄勒岡州波特蘭國際機場。機長是二戰(zhàn)時的老兵，也是聯(lián)合航空公司最優(yōu)秀的飛行員之一。副駕駛對這架飛機比較陌生，接觸時間只有6個月，但他是擁有5 000多個小時飛行時長飛行經(jīng)驗的飛行員。飛行工程師是第3名機組人員。

聯(lián)合航空173次航班距離波特蘭國際機場還有不到35 km的航程時，有1臺引擎停轉(zhuǎn)。在1臺引擎停轉(zhuǎn)時，安裝4臺渦輪噴氣式發(fā)動機的DC-8噴氣式客機可以繼續(xù)飛行。這需要飛行技巧，飛行員在模擬器中接受過培訓(xùn)，以應(yīng)對停轉(zhuǎn)的狀況。駕駛艙內(nèi)，飛行員們集中精力，準(zhǔn)備駕駛飛機在機場降落?？罩薪煌ü苤茊T在波特蘭塔臺引導(dǎo)173次航班降落。

但飛機在距離波特蘭國際機場還有不到35 km的航程時，引擎一個接一個地熄了火。2臺引擎停轉(zhuǎn)后，自動駕駛儀無法再繼續(xù)使用，機長必須手動駕駛發(fā)生了故障的飛機在機場降落。引擎全部停轉(zhuǎn)之后，飛機上的備用電池開始為關(guān)鍵設(shè)備提供電力。

這架100 t重的飛機在1 min內(nèi)就下降了900多m。飛機動力全部喪失的后果是災(zāi)難性的。按照這個速度，如果幸運的話，飛機可以在空中停留90 s。機長向塔臺報告說，他們的引擎停轉(zhuǎn)了，并發(fā)出求救信號。塔臺立即通知了救援部門。

飛機即將在這座擁有35萬人口的城市降落，機長需要找到一個安全的降落地點，并竭力挽救機上的乘客。要在機場以外的地方完成噴氣式客機的降落，是任何駕駛員都不想面對的情況。突然，機長看到了一個自己尋找已久的目標(biāo)。前方的一片黑暗區(qū)，看起來像是空地。此時飛行員想降落的地方，是那種建筑物很少，盡可能開闊的地區(qū)，因為100 t重的飛機以250 km的時速撞向地面，肯定會對地面的物體造成嚴(yán)重的破壞。

目前來說，最好是將飛機降落在這個狹窄地帶。但隨著飛機下降，機長意識到這并不是空地。這是市郊一片茂密的樹林，而飛機正直沖過去。如果是樹林，那你要面對的全都是樹木。樹頂非常柔軟，當(dāng)飛機落到樹上時，它們就逐漸變得不再柔軟了，它們會制造出很大的破壞。機長并沒有放棄，他試圖駕駛飛機在樹木間穿行。飛機在樹林中切出了一條500 m長的小路。

當(dāng)飛機停下來之后，周圍是一片寂靜，沒有起火。乘客們走出了機艙，沒有驚慌失措，大多都是相同的表情，一臉疑惑：我們在哪兒？我們怎么會到這里來？

令人難以置信的是，這架DC-8客機在機場東南方向大約8 km處的居民區(qū)墜毀，2座房屋被撞，其中1座已經(jīng)徹底坍塌，所幸沒有傷及地面上的任何一人。事故共造成機上189人中10人遇難、24人重傷。駕駛飛機的機長始終控制著飛機，這起了非常關(guān)鍵的作用。但他無法理解，飛機為何會失去動力并撞向地面。

事故調(diào)查

面對這起空難事件，整個航空界都渴望知道答案：一架DC-8客機為何會在晴空萬里的夜晚，在距離機場不到10 km的地方墜毀了呢？

在聯(lián)合航空173次航班墜毀的第2天早上，美國國家運輸安全委員會的調(diào)查人員趕到事發(fā)現(xiàn)場。調(diào)查人員認(rèn)為，這場災(zāi)難的結(jié)果算是很幸運了。173次航班的主要客艙，在撞擊之后基本完好無損，但飛機的前端已經(jīng)徹底毀壞。飛機的前端在穿過樹林時，就像是被剝開的香蕉，難以相信，居然有人幸存了下來。調(diào)查人員希望幸存者提供線索，幫助他們了解飛機墜毀的原因。

調(diào)查人員了解到，在墜毀前1 h，乘客們聽到了一聲巨響。所有人都知道那聲音不正常，大家開始竊竊私語，各種猜測。1名機組人員來到了客艙進行查看，然后機長廣播說是飛機的起落架出了故障，將做一些檢查。

機長要考慮機上乘客的安全，這是他的職責(zé)。如果飛機出現(xiàn)異常情況，他要考慮對乘客和機組人員產(chǎn)生的影響，要考慮怎么做才能將負面效果控制在最低水平，同時確保所有乘客的安全。乘客們接到通知：摘掉身上的首飾，妥善安放一切活動的物體。顯然，機長擔(dān)心非常規(guī)降落時的巨大沖擊力。

但有一點讓調(diào)查人員覺得奇怪。如果在機場迫降，幸存率明顯會提高，因為機場有消防車和救援人員。當(dāng)然，如果不得不離開機場迫降，那情況就不一樣了。

在聯(lián)合航空173次航班的墜毀現(xiàn)場，調(diào)查人員找到了飛機的飛行記錄器，其中1個記錄了飛行數(shù)據(jù)，另1個記錄了駕駛艙內(nèi)的語音數(shù)據(jù)。2個黑匣子被送到了國家運輸安全委員會總部進行分析。

調(diào)查人員詢問目擊者之一的塔臺空管員了解到，機長表示不想馬上進場降落，他說飛機上的1個起落架有問題，擔(dān)心這個起落架在著陸時不能放下?？展軉T便引導(dǎo)173次航班進入機場南部位于波特蘭郊區(qū)上空的等待航線。機長需要時間來解決起落架問題，并讓乘務(wù)人員有時間在客艙做好迫降準(zhǔn)備。在173次航班開始盤旋時，空管員只是在附近有其他飛機時向他們發(fā)出警告，但對于駕駛艙內(nèi)的情況一無所知。

173次航班的機組人員在等待航線獲得了更多的時間，什么時候進場降落，要由機長自己來決定。調(diào)查人員了解到173次航班在等待航線盤旋了1 h左右。在盤旋的這1 h里究竟發(fā)生了什么，居然使起落架故障變成了災(zāi)難性的引擎故障？

調(diào)查人員找到黑匣子

調(diào)查人員找到了飛機的右起落架。一顆生銹的螺栓使得這一機械裝置無法抬起和放下起落架。因為零件腐蝕，伸縮機構(gòu)發(fā)生了故障，所以起落架又突然降落。這一發(fā)現(xiàn)解釋了飛機墜毀1 h之前，客艙內(nèi)聽到的令人不安的聲響。但這不能解釋飛機在波特蘭上空盤旋時為什么會失去動力。

調(diào)查人員開始調(diào)查駕駛艙語音記錄器記錄的信息。聲音來源有4個渠道，駕駛艙擴音器和3名機組人員的聲音。調(diào)查人員聽到飛行工程師離開駕駛艙去查看起落架。在早期噴氣式客機中，用機械方式提示起落架已放下并鎖定，是十分常見的情況。在起落架放下之后，一個小鐵桿會從機翼上升起，方便確認(rèn)起落架已經(jīng)就位。機長很可能讓飛行工程師去查看了機械提示，看起落架是否已經(jīng)放下。盡管飛行工程師報告起落架已經(jīng)放下，機長仍舊擔(dān)心。

如果起落架已經(jīng)鎖定，那指示燈就不應(yīng)該再閃了。顯然，指示燈已經(jīng)出了問題，不能正常顯示起落架是否已經(jīng)放下并鎖定。起落架故障非常罕見，但統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，起落架發(fā)生故障時，大多數(shù)乘客都可以幸存下來。當(dāng)看到起落架燈沒有亮之類的問題時，通常會認(rèn)為是線路故障。很顯然，正是這個微小的線路故障分散了機長的注意力。

在繼續(xù)聽駕駛艙語音記錄器信息后調(diào)查人員了解到，在等待航線上飛行了1 h后，173次航班沒油了。機長命令打開交叉輸油閥。飛機的4個引擎都有各自的油箱，打開交叉輸油閥可以讓燃油在4個主油箱之間流動。雖然機組人員無從確定準(zhǔn)確油量，但可以肯定的是，這點燃油不足以維持引擎運轉(zhuǎn)。燃料不足導(dǎo)致4個引擎一個接一個地相繼關(guān)閉，DC-8客機因此失去了動力。

一架像這樣的現(xiàn)代化客機為什么會徹底沒有了燃油呢？調(diào)查人員把注意力集中在了2種可能上：機械故障，或者人為失誤。是機組人員的問題，還是飛機的問題？能夠給出答案的，或許只有機長。

聯(lián)合航空173次航班墜毀瞬間

機長在醫(yī)院養(yǎng)傷，現(xiàn)在他已經(jīng)康復(fù)，可以從他的角度講述整個事件了。機長表示，當(dāng)時看到1號引擎和2號引擎的警示燈亮了。但他仍舊認(rèn)為，飛機上肯定還有足夠多的燃油，可能是油箱存在泄漏情況，或是燃油消耗量太高，或是儀表出了問題。

與此同時，調(diào)查人員開始深入研究，尋找機械故障。他們研究了173次航班的飛行計劃，并以此計算該航班應(yīng)該消耗的燃油量。分析結(jié)果顯示： 173次航班起飛時攜載的燃油足夠它抵達波特蘭，而且燃油消耗正常。

調(diào)查人員還要面對一個令人困擾的問題。一個經(jīng)驗豐富的機組人員，為什么會不知道飛機有多少燃油呢？調(diào)查人員認(rèn)為，也可能是飛機的燃油表發(fā)生了故障。他們研究了駕駛艙語音記錄器，集中尋找機組人員討論燃油水平的線索。眾所周知，燃油表并不是太準(zhǔn)確。所以才要對飛機的性能進行研究，要把飛機上的燃油量和機組人員看到的顯示器顯示的燃油量進行對比。如果燃油表沒有正常工作，就可以解釋當(dāng)時燃油過低情況。通過把討論時間和燃油消耗表進行對照，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)飛行工程師獲得的是正確的數(shù)據(jù)。173次航班的燃油系統(tǒng)發(fā)揮了正常的功能，沒有問題。

在機長駕駛飛機進入等待航線35 min之后，警示燈告訴飛行工程師，燃油已經(jīng)降到了危險水平。燃油泵警示燈亮了，這意味著它們吸入的其實是空氣。此時，這架飛機應(yīng)該馬上飛往機場，但機長依然不打算降落。

聯(lián)合航空173次航班飛行途中

調(diào)查人員檢查飛機起落架

調(diào)查人員現(xiàn)在知道，機長接到了有關(guān)油量很低的明確警告，這根本不該發(fā)生。調(diào)查人員不明白，他為何會對這些警告置若罔聞。這并非不可抗力，不是嚴(yán)重的機械故障。這架飛機的飛行情況堪稱完美，夜晚的天氣狀況良好，而且機場就近在眼前。這起事故根本就不該發(fā)生。

調(diào)查人員重新聆聽駕駛艙語音記錄，尋找了解機長精神狀態(tài)的線索。機長行為中的一個不同尋常之處讓調(diào)查人員大為震驚，機組人員曾經(jīng)不止一次嘗試警告他飛機的燃油不足，副駕駛和飛行工程師都敏銳地意識到了燃油不足的危險，但機長的注意力集中在了起落架上。

與資歷很深的機長合作，你可能很難質(zhì)疑機長對一些事情的判斷，比如對燃油的判斷。機組其他人員試圖引起機長的注意，但顯然，他滿腦子里想的都是起落架。

即便在引擎開始熄火后，機長仍試圖修復(fù)發(fā)生故障的起落架，結(jié)果忽略了一個更致命的威脅。起落架的問題確實牽扯了機組人員的注意力。這是個小問題，有潛在的后果，也就是起落架在降落時會毀損。但機長過于關(guān)注細節(jié)，結(jié)果沒有考慮整體。在忙于起落架時，他們忽略了真正的威脅——燃油匱乏。調(diào)查人員現(xiàn)在明白了，是機長對起落架故障的過度糾結(jié)，導(dǎo)致了這場災(zāi)難。

事故后改進

這次事故后，美國國家運輸安全委員會要求機組人員接受更好的培訓(xùn)，以確保他們在遇到飛行安全問題時能更好地溝通。調(diào)查人員認(rèn)為，機組人員相互溝通的障礙，成為了民用航空界一個日益增長的威脅。

他們把希望寄托在一個訓(xùn)練項目上。該項目被稱為“駕駛艙資源管理”，由美國國家運輸安全委員會研發(fā)，旨在改進機組人員的溝通方式，增強集體決策的制定能力。具體做法就是教會機長更好地傾聽，教會機組其他人員正確地闡述自己的觀點。

駕駛艙資源管理的主要原則是，駕駛艙內(nèi)的任何人，包括機長，都不可能全都知道或者看到所有的潛在威脅，因此，需要整個機組的人員來預(yù)見并管理飛機在飛行途中碰到的各種威脅。要進行溝通，然后做出決策，確保飛機安全度過危機。

這并不是很容易，有時候你覺得自己的意圖已經(jīng)很明確了，覺得身邊的同事也都已經(jīng)了解了你的意圖，但實際情況往往并非如此。每個人都要清楚下一步的操作，而這正是培訓(xùn)的目的。

如果173次航班的機組人員接受過這樣的培訓(xùn)，他們可能會更強烈地表達自己的擔(dān)憂，促使機長馬上降落，而不是期待機長做出正確的決定。