福利三角理論視角下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展路徑探究

馬芳虹

摘要：在人口老齡化程度日益加深的背景下，政府出臺(tái)多項(xiàng)政策支持各地積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式，但目前我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式仍存在“醫(yī)養(yǎng)脫節(jié)”、主管部門職責(zé)模糊、人才隊(duì)伍建設(shè)滯后、供需匹配度低等問(wèn)題。本文基于福利三角理論框架，分別闡述政府、市場(chǎng)和社區(qū)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的建立與發(fā)展中所應(yīng)采取的舉措。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；發(fā)展路徑；福利三角

中圖分類號(hào)：1L197 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2018）018-0016-03

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式的背景

（一）人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻

我國(guó)老齡人口基數(shù)大，老齡化程度深。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2016年底，我國(guó)60周歲以上人口達(dá)2.3億人，占全國(guó)總?cè)丝诘?6.7%；65周歲以上人口約1.5億人，占全國(guó)總?cè)丝?0.8%。而60周歲以上的老年人中，患有慢性疾病的比例在70%以上，失能老人超過(guò)4000萬(wàn)。2J0世紀(jì)70年代施行的計(jì)劃生育政策使家庭結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“421”倒金字塔型，家庭人口向小型化趨勢(shì)發(fā)展。目前我國(guó)家庭空巢化比例已超過(guò)50%，老年人與成年子女一同居住的比例降低，從而使“留守老人”無(wú)法得到精細(xì)的照護(hù)，家庭養(yǎng)老能力不斷弱化。隨著人口出生率的下降以及人均壽命的延長(zhǎng)，社會(huì)人口結(jié)構(gòu)的變化導(dǎo)致老年撫養(yǎng)比逐年上升，加劇家庭養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。面對(duì)如此嚴(yán)峻的老齡化現(xiàn)狀，傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式已無(wú)法滿足老年人日常照料與醫(yī)療護(hù)理的雙重需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為真正實(shí)現(xiàn)“老有所醫(yī)，老有所養(yǎng)”提供了新思路。

（二）國(guó)家政策的出臺(tái)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并不是將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源簡(jiǎn)單相加，而是通過(guò)整合兩種資源，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行資源的重新配置，實(shí)現(xiàn)資源利用最大化。國(guó)務(wù)院于2013年正式公布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，第一次以政策性文件的方式提出推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)融合”發(fā)展，并支持將內(nèi)設(shè)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。2015年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)計(jì)委、民政部等九部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)，從政策層面進(jìn)一步指導(dǎo)和推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。2017年3月6日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》，提出建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制，深入開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)。探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式，既是應(yīng)對(duì)人口老齡化這一現(xiàn)實(shí)國(guó)情的迫切要求，也是解決老年人養(yǎng)老與醫(yī)療困境的必要途徑。

二、研究基礎(chǔ)——福利三角理論

羅斯首先提出福利多元組合理論，他認(rèn)為社會(huì)中的福利來(lái)源于三個(gè)部門，即家庭、市場(chǎng)和國(guó)家?，F(xiàn)代社會(huì)的福利總量等于家庭中生產(chǎn)的福利、市場(chǎng)買賣獲得的福利與國(guó)家提供的福利之和。而后，伊瓦思將其演繹為由家庭、（市場(chǎng)）經(jīng)濟(jì)和國(guó)家共同構(gòu)成的福利三角。他將福利三角中的三方具體化為對(duì)應(yīng)的組織、價(jià)值和社會(huì)成員關(guān)系：（市場(chǎng)）經(jīng)濟(jì)與正式組織相對(duì)應(yīng)，體現(xiàn)選擇和自主的價(jià)值；國(guó)家與公共組織相對(duì)應(yīng)，體現(xiàn)平等和保障的價(jià)值；家庭則對(duì)應(yīng)非正式組織，在微觀的層面上體現(xiàn)團(tuán)結(jié)和共有的價(jià)值。除福利三角的三方之間有互動(dòng)關(guān)系外，社會(huì)成員作為行動(dòng)者也分別與家庭、（市場(chǎng)）經(jīng)濟(jì)和國(guó)家建立了相應(yīng)的關(guān)系。

福利三角理論是在福利國(guó)家陷入危機(jī)的背景下提出的，它強(qiáng)調(diào)人們獲得的福利是多種制度福利提供的總和。因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的建立與完善不能僅依靠政府的力量，而需要國(guó)家、市場(chǎng)和社區(qū)的密切配合、取長(zhǎng)補(bǔ)短、多方協(xié)調(diào)，以保障這一新型養(yǎng)老模式的有序健康發(fā)展。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式類型

為了積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，在國(guó)家政策的推動(dòng)與支持下，各地政府探索出多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，即“整合照料”模式、“聯(lián)合運(yùn)行”模式與“支撐輻射”模式。

（一）“整合照料”模式

該模式是指由單一機(jī)構(gòu)通過(guò)整合與擴(kuò)充內(nèi)部資源，同時(shí)提供養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)，包括兩個(gè)不同的類別，分別為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展養(yǎng)老服務(wù)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，能夠滿足老年人的基本醫(yī)療需求，節(jié)省患病老年人往返醫(yī)院的時(shí)間與資金成本，使其盡快接受治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加養(yǎng)老服務(wù)主要形式為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置養(yǎng)老病床或護(hù)理院，能夠?yàn)槁圆±先?、大病恢?fù)期老人及需要臨終關(guān)懷的老人提供更為精細(xì)的護(hù)理，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍以治療為主，無(wú)法充分滿足老年人的心理需求。

（二）“聯(lián)合運(yùn)行”模式

此類模式指的是通過(guò)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，達(dá)到“有病醫(yī)治、無(wú)病療養(yǎng)”的目的。這種模式的突出優(yōu)點(diǎn)是專業(yè)性較強(qiáng)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)“養(yǎng)”而醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)“醫(yī)”，各司其職，有利于充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，提高工作效率與資源利用率。由于此模式涉及到養(yǎng)老與醫(yī)療兩種機(jī)構(gòu)，兩者之間的銜接與配合則成為其持續(xù)良性發(fā)展的重要因素。為了增強(qiáng)老年人享受服務(wù)的便利性，具有合作關(guān)系的兩個(gè)機(jī)構(gòu)地理位置距離也應(yīng)控制在合理范圍之內(nèi)。

（三）“支撐輻射”模式

這種模式側(cè)重于在社區(qū)為老年人同時(shí)提供醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)日間照料合作，通過(guò)簽約家庭醫(yī)生、設(shè)置家庭病床等方式滿足老年人的日常照料和醫(yī)療診治需求。在這種模式下，老年人能夠足不出戶享受上門服務(wù)，便利性與可及性更強(qiáng)。但與大型醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)性較差，當(dāng)老年人的病情嚴(yán)重時(shí)，仍需轉(zhuǎn)移至醫(yī)療水平更高的大型醫(yī)院。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)存問(wèn)題

（一）“醫(yī)養(yǎng)脫節(jié)”問(wèn)題嚴(yán)重

當(dāng)前我國(guó)大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只提供日常生活照料，一些硬件設(shè)施相對(duì)完善的機(jī)構(gòu)也只配備簡(jiǎn)單的醫(yī)療設(shè)施，低層次的醫(yī)護(hù)水平無(wú)法滿足老年人日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求。加之養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的考慮，通常只接受生活能夠自理的、相對(duì)健康的老年人，從而將失能、失智、高齡等缺乏自我照顧能力的老年人排除在外。對(duì)于大型醫(yī)院來(lái)說(shuō)，一般只關(guān)注急性病癥的救治，無(wú)法對(duì)患有慢性病、處于大病恢復(fù)期、需要后期康復(fù)治療的老年人提供細(xì)致、長(zhǎng)期的生活護(hù)理。相對(duì)于青壯年而言，老年人的病情更容易反復(fù)，并發(fā)癥多，因此一些本應(yīng)該出院的老年人為了降低風(fēng)險(xiǎn)堅(jiān)持留在醫(yī)院?！把捍病爆F(xiàn)象使醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率下降，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，導(dǎo)致急需醫(yī)療救治的老年人病情惡化。

（二）政府主管部門職責(zé)界定模糊

目前，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)屬于民政部管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于衛(wèi)生部管理，而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的報(bào)銷又屬于人力資源與社會(huì)保障部管理范疇。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式的管理涉及到多個(gè)部門，各政府主管部門的權(quán)責(zé)界定不明晰，職能交叉，易出現(xiàn)利益紛爭(zhēng)和推諉扯皮，導(dǎo)致政策碎片化、行政效率低下。政令不一也會(huì)造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理混亂，阻礙政策的貫徹落實(shí)，影響其可持續(xù)發(fā)展。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊(duì)伍建設(shè)滯后

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所需的人才包含養(yǎng)老、醫(yī)護(hù)和管理等方面的多層次專業(yè)人才。就現(xiàn)實(shí)情況而言，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的大部分員工為城市下崗工人及農(nóng)村務(wù)工人員，其突出特點(diǎn)是年齡偏大、文化水平低。一方面，這類崗位的收入不高且社會(huì)認(rèn)可度低，但勞動(dòng)強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)高，所需承擔(dān)的責(zé)任較大；另一方面，我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展剛剛起步，規(guī)范化的準(zhǔn)入退出機(jī)制尚未建立，缺乏健全的行業(yè)管理法規(guī)以及科學(xué)的專業(yè)人才培育方法，從而導(dǎo)致人才供給量不足和人才流失嚴(yán)重。

（四）市場(chǎng)供給與需求的匹配度低

隨著我國(guó)人口老齡化程度的加深以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，老年人對(duì)養(yǎng)老和醫(yī)療的需求日益增多，具體表現(xiàn)為從基礎(chǔ)性的生活照料需求，轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄻踊纳钫樟?、醫(yī)療保健、精神慰藉和臨終關(guān)懷服務(wù)等需求。在健康老齡化規(guī)劃的背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的服務(wù)對(duì)象不僅僅是慢性病老人、易復(fù)發(fā)病老人、大病恢復(fù)期老人、殘障老人以及絕癥晚期老人，而是著眼于全體老年人的整個(gè)生命周期，致力于延長(zhǎng)其健康余壽，提高生活質(zhì)量。不同身體素質(zhì)和健康狀況老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求存在顯著差異，但我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容單一，服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)層次劃分不精細(xì)，缺乏具有梯度的多元化供給，由此造成供需結(jié)構(gòu)失衡。

五、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展建議

基于福利三角理論，國(guó)家、市場(chǎng)和社區(qū)應(yīng)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的建立與發(fā)展過(guò)程中扮演不同角色，充分發(fā)揮各自的獨(dú)特作用，完善我國(guó)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式。

（一）國(guó)家——制度保障

加強(qiáng)主管部門問(wèn)的相互協(xié)調(diào)，明確各部門職責(zé)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及民政部、衛(wèi)生部和人社部三個(gè)不同的部門，三方應(yīng)厘清各自的管轄范圍與職責(zé)權(quán)限，避免出現(xiàn)管理重疊和管理漏洞。主管部門之間也應(yīng)加強(qiáng)溝通，權(quán)衡各方利益，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供統(tǒng)一的政策指導(dǎo)。政府應(yīng)加快制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制的步伐，明確機(jī)構(gòu)建設(shè)與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，加大財(cái)政補(bǔ)貼力度。政府也應(yīng)當(dāng)給予市場(chǎng)更多的發(fā)展空間，由直接供給轉(zhuǎn)變?yōu)殚g接調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)政府、民間力量、非政府組織等多方參與，提高社會(huì)資本利用率。

建立健全護(hù)理保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)服務(wù)覆蓋面。老年人的收入水平普遍較低且重視儲(chǔ)蓄的傳統(tǒng)觀念強(qiáng)，而醫(yī)療養(yǎng)老的成本較高，因此老年人即使有醫(yī)療和養(yǎng)老的雙重需求，也不會(huì)選擇能夠提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。護(hù)理保險(xiǎn)制度有利于縮小老年人收入水平與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)定價(jià)之間的差距。青島作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的先行試點(diǎn)之一，其職工護(hù)理保險(xiǎn)資金從當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶中按照一定比例劃轉(zhuǎn)，財(cái)政予以補(bǔ)貼，參保人經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估后方可享受相應(yīng)待遇。這一模式不僅可以減輕用人單位和個(gè)人的負(fù)擔(dān)，而且能在一定程度上提高老年人享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的意愿。其他地區(qū)可借鑒青島的成功經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余和老年人口數(shù)量確定合理的資金劃撥比例，減輕老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）市場(chǎng)——主導(dǎo)地位

明確需求層次，提供個(gè)性化服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式面向全體老年人，服務(wù)對(duì)象數(shù)量龐大且需求多元。在現(xiàn)有的養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源有限的條件下，通過(guò)對(duì)老年人進(jìn)行能力評(píng)估和服務(wù)需求評(píng)估，從而有針對(duì)性地供給醫(yī)養(yǎng)服務(wù)資源，提高資源利用率，有效控制成本。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)可對(duì)老年人的認(rèn)知、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理、自理能力等方面進(jìn)行測(cè)評(píng)，并結(jié)合專業(yè)醫(yī)療與護(hù)理人員的建議，為老年人制定包括飲食、活動(dòng)、康復(fù)、健康管理等方面在內(nèi)的個(gè)性化服務(wù)方案。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，可依據(jù)老年人的身體素質(zhì)、購(gòu)買意愿和經(jīng)濟(jì)能力開設(shè)不同種類的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足其多樣化需求。

探索社會(huì)力量參與機(jī)制，實(shí)現(xiàn)投融資主體多元化。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的宏觀管理上，政府要發(fā)揮政策指引和監(jiān)督作用；而在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的建設(shè)與運(yùn)營(yíng)方面，應(yīng)探索多元市場(chǎng)化的形式，如公建民營(yíng)、民建公助、民建民營(yíng)等PPP公私合營(yíng)模式，充分發(fā)揮市場(chǎng)優(yōu)化資源配置的積極作用。鼓勵(lì)社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，一方面可推動(dòng)政府職能轉(zhuǎn)變，減輕財(cái)政壓力，另一方面又有利于在降低成本的基礎(chǔ)上提高服務(wù)水平，增加社會(huì)收益。因此，應(yīng)為社會(huì)力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目提供稅收政策優(yōu)惠、土地審批程序簡(jiǎn)化、水電費(fèi)用減免等便利措施。構(gòu)建科學(xué)合理的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，政府和社會(huì)力量共同承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，保障社會(huì)資本的合理收益。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)業(yè)也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，遵守統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化經(jīng)營(yíng)，為老年人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（三）社區(qū)——基礎(chǔ)保證

加強(qiáng)職業(yè)技能培訓(xùn)力度，吸引優(yōu)秀人才。吸引醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)方面專業(yè)人才進(jìn)入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)工作，提高其工資水平與福利待遇，增強(qiáng)社會(huì)認(rèn)可度。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的所有工作人員都應(yīng)持證上崗，并按照服務(wù)水平與個(gè)人資歷進(jìn)行等級(jí)評(píng)定，將不符合最低資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的人員排除在外，獎(jiǎng)優(yōu)懲劣，提高護(hù)理隊(duì)伍的整體水平。社區(qū)可與中職、高職院校進(jìn)行對(duì)接，將老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)護(hù)理、老年人心理健康、老齡化社會(huì)工作等專業(yè)的大學(xué)畢業(yè)生輸送到相應(yīng)崗位，經(jīng)培訓(xùn)實(shí)習(xí)合格后方可錄用。這一舉措既能緩解大學(xué)生就業(yè)壓力，又可以為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供人才保障。

完善家庭醫(yī)生制度，推行分級(jí)診療。在我國(guó)目前的養(yǎng)老保障體系中，家庭養(yǎng)老仍然是大多數(shù)老年人所選擇的養(yǎng)老方式，因此家庭醫(yī)生制度是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的重要組成部分。充分考慮老年人的經(jīng)濟(jì)水平、生理狀況及心理需求，鼓勵(lì)并支持老年人自由選擇不同等級(jí)的家庭醫(yī)生。社區(qū)應(yīng)建立居民健康檔案，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)老年人的健康狀態(tài)，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療。社區(qū)可籌集老年人醫(yī)養(yǎng)互助基金，減輕經(jīng)濟(jì)困難家庭的負(fù)擔(dān)；同時(shí)，為行動(dòng)能力下降、不方便外出就醫(yī)的老年人設(shè)立家庭病床，以充分發(fā)揮分級(jí)診療緩解大型醫(yī)院資源緊張、便于患病老年人及時(shí)得到救治的作用。