舒適行為量表與鎮(zhèn)靜行為量表在兒童機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜程度評估中應(yīng)用效果比較

劉佐嘉，衛(wèi)婉蕊，戈曉華

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 PICU，上海 200127；2.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200092)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療作為兒科監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit,PICU)重要和基礎(chǔ)的治療，可以幫助機(jī)械通氣患兒配合呼吸機(jī)治療、避免人機(jī)對抗對其造成的傷害、減輕焦慮與激惹，從而保證患兒的安全[1]。護(hù)士有效、準(zhǔn)確評估患兒鎮(zhèn)靜程度是鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)與關(guān)鍵[2-3]，而有效且適用于兒童的鎮(zhèn)靜評估工具是保證鎮(zhèn)靜評估效果的有效手段。2016歐洲兒科新生兒重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care,ESPNIC)[4]所推薦的舒適量表(comfort scale,CS)由于耗時、操作相對繁瑣，在臨床推廣時存在一定困難。舒適行為量表(comfort behavior scale,CBS)與鎮(zhèn)靜行為量表(state behavior scale,SBS)操作較為簡易，被多位學(xué)者[5-6]推薦用于兒童鎮(zhèn)靜評估測量學(xué)研究，并且其信效度經(jīng)過驗證[7-10]。本研究進(jìn)一步比較CBS和SBS的應(yīng)用效果以及其臨床操作的可行性，以期為PICU護(hù)士鎮(zhèn)靜評估工具的選擇提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選擇上海兒童醫(yī)學(xué)中心PICU 2017年7-12月收治的行機(jī)械通氣治療的患兒48例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)收治PICU行機(jī)械通氣治療的患兒；(2)年齡為矯正胎齡29 d至13周歲；(3)初次行機(jī)械通氣治療的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦部病變，包括原發(fā)性腦部病變(如腦部發(fā)育遲緩、癲癇)余繼發(fā)性腦部病變(如心肺復(fù)蘇后、顱內(nèi)占位等)；(2)鎮(zhèn)靜藥物過敏；(3)患兒使用肌松劑、血管活性藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)機(jī)械通氣治療時間超過1周；(2)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，心率(heart rate,HR)、收縮壓變化超過基礎(chǔ)值的20%；(3)病情加重需進(jìn)行搶救；(4)研究期間任何原因?qū)е录膊≈委熤袛唷?/p>

1.2 方法 采用2016 ESPNIC發(fā)布的臨床實踐指南所推薦CS(推薦等級 A)作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較CBS和SBS在兒童機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜程度評估的應(yīng)用效果。所有患兒遵循上海兒童醫(yī)學(xué)中心PICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案：(1)鎮(zhèn)靜藥物采用咪達(dá)唑侖，靜脈輸注并維持，起始劑量2 μg/kg·min-1，負(fù)荷劑量為6 μg/kg·min-1；(2)鎮(zhèn)痛藥物采用芬太尼，靜脈輸注并維持，起始劑量0.5 μg/kg·hr-1，負(fù)荷劑量為5 μg/kg·hr-1。所有藥物每次調(diào)整劑量上下幅度不超過原劑量的10%，所有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療需根據(jù)患兒病情進(jìn)展、呼吸機(jī)治療模式以及鎮(zhèn)靜評估結(jié)果個體化調(diào)整方案。

1.2.1 研究工具 收集患兒一般人口學(xué)及臨床資料，包括患兒年齡、性別、48 h疾病診斷；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療濃度劑量、呼吸機(jī)治療模式與持續(xù)持續(xù)時間、PICU住院天數(shù)以及生命體征。評估工具包括CS、CBS和SBS。(1)CS：CS由Ambuel等[11]及Marx等[12]通相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)回顧以及對20位臨床資深護(hù)士進(jìn)行調(diào)研，最終選擇8個變量作為評估項目：警覺性、平靜或躁動、呼吸反應(yīng)、軀體活動度、面部表情、肌張力、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和HR，每個項目評分設(shè)置為1～5分，總分為40分。(2)CBS：有學(xué)者[8]對CS進(jìn)行修改，剔除了MAP和HR，構(gòu)成CBS，有良好的信效度[9-10]；總分為6～30分，CBS評分≤10分表示鎮(zhèn)靜過深、11～22分表示鎮(zhèn)靜適度、≥23分表示鎮(zhèn)靜不足。(3)SBS：波士頓兒童醫(yī)院SBS[9]內(nèi)容涉及7個維度：呼吸驅(qū)動/對呼吸機(jī)的反應(yīng)、咳嗽、對刺激的最佳反應(yīng)、對照顧者的注意力、對護(hù)理的耐受性、接受安撫的程度、安撫后的活動度，每個維度由3～6個級別層進(jìn)式對鎮(zhèn)靜-躁動的狀態(tài)進(jìn)行描述。通過聚類分析將7個維度歸為65個鎮(zhèn)靜狀態(tài)程度：沒有反應(yīng)(-3)，對劇烈刺激有反應(yīng)(-2)，對溫和觸摸或聲音有反應(yīng)(-1)，清醒且能被安撫(0)，焦躁且無法被安撫(+1)，焦慮不安(+2)。

1.2.2 抽樣方法與樣本量 目的抽樣；參考北美及歐洲地域有關(guān)兒科ICU鎮(zhèn)靜評估工具研究文獻(xiàn)，期望敏感度為0.80，顯著性水平為0.05，通過GPower計算器計算所需的樣本量[13]，同時考慮20%樣本流失量。本研究預(yù)計評估患兒樣本量350例次，納入樣本不具有連續(xù)性。

1.2.3 資料收集 項目進(jìn)行之前研究員須完成3個評估工具的理論及實踐培訓(xùn)。初次行機(jī)械通氣治療的患兒滿足入選標(biāo)準(zhǔn)便即刻進(jìn)行登記；研究員每12小時進(jìn)行1次床旁評估；評估時機(jī)為患兒無侵犯性操作、檢查或治療的情況下進(jìn)行；整個評估時段始于患兒氣管插管后2 h，止于撤機(jī)，持續(xù)時間不超過6 d。每個患兒有3個量表評估結(jié)果，記1例次。鎮(zhèn)靜評估過程具體如下：首先，研究員觀察患兒未受干擾2 min；第二，研究員根據(jù)需要對患兒提供進(jìn)行性刺激以引起患兒的反應(yīng)。工具評估依次為CS、CBS和SBS，SBS涉及的操作為符合護(hù)理常規(guī)計劃的侵犯性刺激的操作，例如氣管內(nèi)吸痰或小于5 s的甲床壓力。所有患兒家屬在資料收集前均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究樣本評估例次共349次，剔除資料不全41次，有效評估共計308次，有效率為88.25%，人均觀察次數(shù)為6.42次。48例患兒，由于年齡跨度大，并且呈偏態(tài)分布，總體患兒年齡描述取中位數(shù)，為7個月。根據(jù)年齡將患兒分為4組：(1)≤1歲，平均年齡為5.29個月；(2)>1～3歲，平均年齡為25.46個月；(3)4～6歲，平均年齡為4周歲；(4)7歲及以上，平均年齡為9.4歲，具體情況見表1。

2.2 鎮(zhèn)靜程度評估結(jié)果

2.2.1 機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜程度現(xiàn)況 此次研究結(jié)果顯示，患兒總體呈適度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，CS最低得分為12，最高為34。詳見表2。

表2 不同鎮(zhèn)靜評估工具評估機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜程度的結(jié)果(N=308)

2.2.2 三種量表評分結(jié)果相關(guān)性的比較 以CS作為校標(biāo)工具，比較CBS與CS量表與鎮(zhèn)靜評估的相關(guān)性；并且就臨床可獲得的2個生理學(xué)預(yù)測指標(biāo)，即HR和MAP，與鎮(zhèn)靜程度的相關(guān)性進(jìn)行探討。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，CBS與CS的評估得分呈極強(qiáng)相關(guān)性(r=0.937，P<0.01)，SBS與CS的評估得分呈強(qiáng)相關(guān)性(r=0.743，P<0.01)；HR和MAP與3種評估工具的相關(guān)性弱。

表3 3種量表鎮(zhèn)靜評分結(jié)果的相關(guān)性(N=308)

2.2.3 不同一般資料鎮(zhèn)靜程度的單因素分析 以CS評估患兒鎮(zhèn)靜程度，排除一般人口學(xué)資料導(dǎo)致應(yīng)用兩個研究工具評估鎮(zhèn)靜效果的差異性。結(jié)果顯示，不同年齡組別、疾病診斷以及呼吸機(jī)模式患兒的鎮(zhèn)靜程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表4。

2.3 CBS與SBS量表鎮(zhèn)靜程度的評估效果比較

2.3.1 CBS與SBS特異度、靈敏度、陽性評估值及陰性評估值的比較 Youden指數(shù)表示的是診斷工具發(fā)現(xiàn)真正患者的能力，指數(shù)越大，真實性越高。結(jié)果顯示，CBS與SBS量表評估鎮(zhèn)靜不足的能力遠(yuǎn)高于評估鎮(zhèn)靜過深的能力。詳見表5。

表4 不同一般資料鎮(zhèn)靜程度的單因素分析(N=308)

表5 CBS、SBS對評估鎮(zhèn)靜程度效果評價指標(biāo)的比較

*代表不適用

2.3.2 CBS和SBS與CS之間的一致性 Kappa值是用來評價新的試驗方法與金標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法的一致性，Kappa計算結(jié)果為-1～1，但通常Kappa是落在 0～1 間，可分為5組來表示不同級別的一致性：0.00～0.20極低的一致性、0.21～0.40一般的一致性、0.41～0.60 中等的一致性、0.61～0.80 高度的一致性和0.81～1幾乎完全一致。在評估鎮(zhèn)靜不足與鎮(zhèn)靜過深時，CBS與CS呈中等一致性，SBS呈一般一致性；對于區(qū)分適度鎮(zhèn)靜程度的能力，CBS呈高度的一致性，SBS呈一般一致性。

2.3.3 綜合比較L兩種量表的鎮(zhèn)靜程度評估效果 ROC曲線是診斷性試驗中對診斷工具全面的評價方法，計算AUC，其值介于0.1～1之間，在AUC>0.5的情況下，越接近于1，說明診斷效果越好；AUC在 0.5～0.7時有較低準(zhǔn)確性，在0.7～0.9時有一定準(zhǔn)確性，在0.9以上時有較高準(zhǔn)確性。AUC=0.5時，說明診斷方法完全不起作用，無診斷價值。AUC<0.5不符合真實情況，在實際中極少出現(xiàn)。綜合比較2個量表鎮(zhèn)靜程度評估能力，繪制了2個量表的ROC，見圖1、2。兩個量表均呈現(xiàn)良好的評估機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜過深的準(zhǔn)確性，CBS的AUC為0.971[95%CI(0.945,0.998),P<0.01]，有較高的準(zhǔn)確性，SBS的AUC為0.859，有一定準(zhǔn)確性[95%CI(0.806,0.912),P<0.01]。ROC曲線越靠近左上角，試驗的準(zhǔn)確性就越高，此時對應(yīng)的量表取值即最佳臨界值。圖1標(biāo)注了判斷鎮(zhèn)靜過深的最佳臨界值，CBS是13(靈敏度93.9%，特異度92.1%)；SBS是-1(靈敏度90.91%，特異度46.69%)。評估鎮(zhèn)靜程度不足的準(zhǔn)確性，CBS的AUC為0.992[95%CI(0.985,0.999),P<0.01]，近乎為理想工具；SBS的AUC為0.913[95%CI(0.872,0.954),P<0.01]，亦呈現(xiàn)良好的評估機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜不足的準(zhǔn)確性。圖2標(biāo)注了判斷鎮(zhèn)靜不足的最佳臨界值，CBS是21(靈敏度100%，特異度93.7%)；SBS是+1 (靈敏度81.13%，特異度87.06%)。

圖1 CBS與SBS對機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜程度過深的評估效果

圖2 CBS與SBS對機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜程度不足的評估效果

3 討論

3.1 CBS和SBS量表應(yīng)用效果的綜合評價 以2016年ESPNIC推薦CS作為鎮(zhèn)靜評估工具的金標(biāo)準(zhǔn)，綜合評價CBS和SBS鎮(zhèn)靜評估的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，CBS對鎮(zhèn)靜評估的準(zhǔn)確性與一致性優(yōu)于SBS；2個量表評估鎮(zhèn)靜程度不足的能力優(yōu)于鎮(zhèn)靜程度過深。Youden指數(shù)的意義是用來判斷診斷工具發(fā)現(xiàn)真正患者和非患者的總能力，CBS和SBS量表評估鎮(zhèn)靜過深的Youden指數(shù)較低，分析原因，CBS靈敏度僅39.39%，其評估鎮(zhèn)靜過深的臨界值敏感性差；SBS靈敏度高，為90.91%，然而特異度僅31.75%，提示SBS篩查出的鎮(zhèn)靜過深的患兒中真正鎮(zhèn)靜過深的患兒僅占31.75%，并且其陽性似然比僅為1.71，提示其篩查鎮(zhèn)靜過深的患兒真正發(fā)生鎮(zhèn)靜過深的可能性僅為未篩查出患兒的1.71倍，意味著SBS判斷鎮(zhèn)靜過深的臨界值特異性差。對于臨界值的選擇上，Ista等[8]提出過CBS分值在11～22分區(qū)間內(nèi)不能充分判別鎮(zhèn)靜過深或鎮(zhèn)靜不足，需要有額外的工具進(jìn)行輔助幫助判斷，例如護(hù)士主觀鎮(zhèn)靜評分量表(nurse interpretation score of sedation，NISS)。Boerlage等[14]研究發(fā)現(xiàn)，評估時間會影響其評估得分，2 min值評估法較30 s評估法的靈敏度高，兩組的平均分差異也有統(tǒng)計學(xué)意義。CBS和SBS應(yīng)用在鎮(zhèn)靜程度過深的評估與判斷上，可能需要評估者注意其真實性，通過增加評估頻次或時間提高兩個量表在評估鎮(zhèn)靜過深的準(zhǔn)確性。

3.2 CBS和SBS量表的最佳評估值判定與應(yīng)用 此次研究通過ROC曲線和AUC綜合評價CBS和SBS量表評估準(zhǔn)確性：CBS優(yōu)于SBS。計算CBS和SBS量表評估鎮(zhèn)靜程度的臨界值，CBS判斷鎮(zhèn)靜過深的最佳評估值為13，高于推薦值10，而在判斷鎮(zhèn)靜程度不足時的最佳評估值為21，低于推薦值23?；仡櫹嚓P(guān)研究，臨界值結(jié)果的差異可能與CBS評估目的和參考的校標(biāo)工具有關(guān)：Ista等[7]研究CBS鎮(zhèn)靜評估信效度時使用NISS作為校標(biāo)工具，鎮(zhèn)靜程度臨界值分別為10與23；Valkenburg等[15]研究CBS在0～3周歲嬰幼兒疼痛信效度時以疼痛數(shù)字評分法(the pain Numeric Rating Scale，NRS)作為校標(biāo)工具，臨界值為17；白錦兵等[5]在比較CBS與FLACC量表評估先天性心臟病術(shù)后疼痛效果參考觀察視覺模擬量表(observational visual analog scale，VASobs)作為校標(biāo)工具，臨界值為13。CBS既可以應(yīng)用于疼痛評估，亦可以應(yīng)用于鎮(zhèn)靜評估，臨床護(hù)士在使用該工具時應(yīng)明確其使用目的，采用合適的臨界值進(jìn)行評估判斷；對于氣管插管行機(jī)械通氣治療或鎮(zhèn)靜治療的患兒，護(hù)士應(yīng)該例行鎮(zhèn)靜評估保證患兒的安全。此次研究采用2016年ESPNIC指南[10]推薦CS作為校標(biāo)工具，減少校標(biāo)工具的主觀偏移。

此次研究SBS的臨界值與原始量表推薦[9]的一致，但最佳臨界值的判定上受到一定的限制：雙極型數(shù)字表法使得臨界值過于接近，即從-3至+2，適度鎮(zhèn)靜的分值界定僅限于0。SBS的評分邏輯和評估臨界值的理解上可能優(yōu)于CBS：正數(shù)表明鎮(zhèn)靜不足、0分是鎮(zhèn)靜適度、負(fù)值表明鎮(zhèn)靜過深。然而，SBS各分值的具體定義可能與實踐評估結(jié)果不能一一對應(yīng)：SBS是將8個不同維度的評估內(nèi)容，包括呼吸驅(qū)動、對呼吸機(jī)的反應(yīng)、咳嗽、對刺激的反應(yīng)、對照顧者的注意力、對照顧的耐受程度、是否可被安撫以及安撫后的活動程度，在6個分值進(jìn)行定義，實際評估結(jié)果并非完全匹配每個分值定義的內(nèi)容，這造成護(hù)士在分值取舍上的困惑，這也會造成評估效果準(zhǔn)確性降低。CBS由于直接對不同緯度的評估內(nèi)容進(jìn)行打分，再通過分值加權(quán)得出總分進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度判斷，這樣更適用于臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用。

3.3 HR與MAP作為鎮(zhèn)靜程度判斷的評估因素相關(guān)性分析 此次研究發(fā)現(xiàn)，HR與MAP作為鎮(zhèn)靜程度的評估因素與三個鎮(zhèn)靜評估工具得分的相關(guān)性弱?！白晕覉蟾妗钡姆绞绞亲鳛樵u估疼痛和鎮(zhèn)靜程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但這種方式顯然不適用于兒童，生理與行為的變化判斷是次優(yōu)的選擇。HR與MAP作為臨床較易獲得的生理學(xué)評估依據(jù)一直以來受到爭議：，Carnevale等[16]的研究結(jié)果支持這兩個主要生理學(xué)指標(biāo)與鎮(zhèn)靜程度呈現(xiàn)較好的相關(guān)性；然而，Dijk等[7]，Ista等[8]的研究結(jié)果與此次研究結(jié)果一致，其相關(guān)性都呈現(xiàn)無關(guān)至低相關(guān)性。另一方面，相關(guān)系統(tǒng)綜述[17]和特殊患者鎮(zhèn)靜評估相關(guān)研究[5,18]指出，在患兒深度鎮(zhèn)靜或使用肌松劑時，增快的HR和升高的MAP可能暗示患兒處于某些壓力或不舒適的狀態(tài)[10]；然而一些特殊群體例如腦部疾患、心血管藥物治療的患兒，HR與MAP并不適宜。應(yīng)用HR與MAP在兒童鎮(zhèn)靜評估的應(yīng)用價值得進(jìn)一步深入探討。

4 小結(jié)

VCBS在機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)靜程評估的準(zhǔn)確性和有效性都優(yōu)于SBS，并且其評估內(nèi)容條目確切、能準(zhǔn)確描述鎮(zhèn)靜躁動程度，適用于臨床護(hù)士應(yīng)用。評估者在應(yīng)用CBS時應(yīng)根據(jù)其評估目的，即疼痛評估還是鎮(zhèn)靜評估，選擇對應(yīng)的臨界值進(jìn)行判斷；此外，CBS評估鎮(zhèn)靜程度最佳臨界值需要進(jìn)一步驗證。HR與MAP作為鎮(zhèn)靜程度評估依據(jù)的應(yīng)用價值可以進(jìn)一步在某些特殊群體中進(jìn)行評價探討。