社會(huì)心理干預(yù)對(duì)老年黃斑變性患者健康狀況影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

卞薇，譚明瓊，王宗華，萬(wàn)君麗，郭文梅，蘇君

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 眼科，重慶 400038；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,重慶 400038)

老年黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)是一種與年齡相關(guān)的致盲性退行性眼底病變，是世界衛(wèi)生組織認(rèn)定的三大致盲性疾病之一[1]。目前，全球約有3000萬(wàn)老年黃斑變性患者，每年約有50萬(wàn)人因此致盲。隨著人口老年化不斷加劇，至2040年，全球?qū)⒂?億8000萬(wàn)AMD患者[2]，將給醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)。研究[3-5]表明，AMD不僅會(huì)引起視功能障礙，造成患者日常生活困難(如閱讀、面部識(shí)別、家務(wù)和上下樓梯等)，并由此產(chǎn)生低自尊、焦慮抑郁情緒、家庭矛盾和社會(huì)融入困難等問(wèn)題，從而嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量(quality of life,QOL)。社會(huì)心理干預(yù)是將社會(huì)心理學(xué)理論和技術(shù)應(yīng)用到軀體健康、心理和社會(huì)功能恢復(fù)和維持，幫助患者建立有效應(yīng)對(duì)方式，改變自我和社會(huì)認(rèn)知，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量為目的的一種主要干預(yù)手段，主要包括認(rèn)知行為療法、心理健康教育、家庭治療、個(gè)體支持治療、團(tuán)體支持治療、健康教育等[6]。近年來(lái)，社會(huì)心理干預(yù)在AMD患者中的應(yīng)用效果開(kāi)始受到眼科學(xué)者的關(guān)注，并逐漸開(kāi)展了一系列的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，但其真實(shí)效果如何、干預(yù)效果持續(xù)時(shí)間等尚無(wú)明顯定論。本研究旨在采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法分析社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者的干預(yù)效果，從而為我國(guó)AMD患者社會(huì)心理干預(yù)的開(kāi)展提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、EMBASE、Psychinfo、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese national knowledge infrastructure，CNKI)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞包括：“psychosocial intervention”、“behavior therapy”、“cognitive therapy”、“psychotherapy integration”、“group psychotherapy”、“behavior modeling”、“age-related macular degeneration”、“age-related maculopathies”及“age-related maculopathy”。中文檢索詞包括：“社會(huì)心理干預(yù)”、“行為療法”、“認(rèn)知療法”、“精神療法”、“團(tuán)體心理治療”、“行為模擬”、“老年黃斑變性”、“年齡相關(guān)性黃斑變性”。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，反復(fù)預(yù)檢后確定，并輔以手工檢索，必要時(shí)采用滾雪球的方法追加納入研究的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2016年12月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象：確診的老年黃斑變性患者；(2)干預(yù)措施：干預(yù)組采用社會(huì)心理干預(yù)，內(nèi)容包括情感、認(rèn)知、態(tài)度和行為等調(diào)適；對(duì)照組采用常規(guī)隨訪或護(hù)理；(3)結(jié)局指標(biāo)：包括生活質(zhì)量、心理健康狀況、自我效能、應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持等；(4)研究類型：RCT；(5)研究設(shè)計(jì)：至少包含兩個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的縱向設(shè)計(jì)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)措施含糊不清、未提供詳細(xì)干預(yù)內(nèi)容、無(wú)法獲取全文或詳細(xì)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 文獻(xiàn)篩選和資料提取均由2名研究者按照研究方案獨(dú)立進(jìn)行，有爭(zhēng)議的結(jié)果由第3者仲裁。提取的數(shù)據(jù)包括：(1)基本資料(第一作者、題名、發(fā)表年限)；(2)AMD患者基線資料、干預(yù)措施及持續(xù)時(shí)間、各組病例數(shù)、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 使用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版[7]對(duì)納入RCT研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括：(1)隨機(jī)方法是否正確；(2)是否做到分配隱藏；(3)是否采用盲法對(duì)退出或失訪的報(bào)道，包括失訪例數(shù)和原因；(4)是否采用意向治療分析；(5)基線可比性。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。

1.5 資料分析 采用Revman 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)作為合并統(tǒng)計(jì)量，以95%可信區(qū)間(95%CI)來(lái)表示。各研究結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)結(jié)合I2統(tǒng)計(jì)量，Q檢驗(yàn)P≤0.05或I2>50%說(shuō)明可能存在異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，采用固定效應(yīng)模型。采用Begg和Egger法進(jìn)行發(fā)表偏倚的量化檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 初檢出AMD社會(huì)心理干預(yù)文獻(xiàn)615篇，閱讀標(biāo)題和摘要排除582篇文獻(xiàn)，對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文，排除研究對(duì)象、設(shè)計(jì)類型干預(yù)措施不明和結(jié)局指標(biāo)表述模糊的文獻(xiàn)20篇，最終納入13篇文獻(xiàn)，均為英文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，納入研究的一般情況見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果

納入研究國(guó)家樣本量(試驗(yàn)組/對(duì)照組)干預(yù)措施干預(yù)時(shí)間資料收集時(shí)間干預(yù)場(chǎng)所結(jié)局指標(biāo)Rovner等[8],2007美國(guó)105/101問(wèn)題解決療法2個(gè)月干預(yù)后2、6個(gè)月家庭①③⑨Brody等[9-10],2002,2005美國(guó)86/146自我管理項(xiàng)目(健康教育、問(wèn)題6周干預(yù)后6周、6個(gè)月醫(yī)院①②③聚焦、認(rèn)知和行為療法)Casten等 [11],2006美國(guó)12/20自我管理項(xiàng)目6周干預(yù)后6個(gè)月醫(yī)院①③⑥Bradley等[12],2005英國(guó)4/8同伴支持、信息支持、認(rèn)知行為6周干預(yù)結(jié)束后醫(yī)院③團(tuán)體干預(yù)Bryan等[13],2016美國(guó)22/26表達(dá)認(rèn)知干預(yù)3周干預(yù)后3、6周家庭①③⑥Rovner等[14],2014美國(guó)96/92行為激活、功能分析心理治療4個(gè)月干預(yù)結(jié)束后低視力康復(fù)①③⑧Robin等[15],2013美國(guó)121/120認(rèn)知行為療法3個(gè)月干預(yù)后3、6個(gè)月低視力康復(fù)①③⑧⑨Wahl等[16],2006德國(guó)23/22問(wèn)題解決療法6周干預(yù)后3個(gè)月眼科門診③④⑤Rebeccal等[17],1999美國(guó)44/48自我管理項(xiàng)目、團(tuán)體干預(yù)6周干預(yù)結(jié)束后醫(yī)院②③Goldstein等[18],2007美國(guó)75/79認(rèn)知行為療法2周干預(yù)后2周、3個(gè)月家庭③④Sorensen等[19],2015美國(guó)90/90問(wèn)題解決療法4個(gè)月干預(yù)后1、6、11、16周、6個(gè)月家庭③⑤Markun等[20],2015瑞士84/85慢性病照護(hù)項(xiàng)目(自我管理支12個(gè)月干預(yù)后6、12個(gè)月門診①⑨持、決策支持、照護(hù)傳遞、信息系統(tǒng)支持)

注：①生活質(zhì)量；②自我效能；③心理健康狀況評(píng)估(焦慮、抑郁等)；④適應(yīng)行為；⑤應(yīng)對(duì)方式；⑥社會(huì)支持；⑦活動(dòng)清單

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)所有納入文獻(xiàn)按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0進(jìn)行嚴(yán)格的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和等級(jí)評(píng)定，結(jié)果納入的13篇文獻(xiàn)中質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)的有10篇[8-11,13-16,18-19]，其余3篇[12，17，20]文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

注：高為偏倚風(fēng)險(xiǎn)高，低為偏倚風(fēng)險(xiǎn)低，不清楚為不清楚偏倚風(fēng)險(xiǎn)高低

2.3 社會(huì)心理干預(yù)的效果評(píng)價(jià) 根據(jù)干預(yù)結(jié)束后評(píng)價(jià)AMD患者健康狀況的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，將數(shù)據(jù)分為干預(yù)結(jié)束3個(gè)月內(nèi)(包括3個(gè)月)的短期效果和干預(yù)結(jié)束3個(gè)月至1年內(nèi)(包括1年)的中期效果，分別合并統(tǒng)計(jì)量SMD。

2.3.1 社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者生活質(zhì)量的影響 5項(xiàng)研究[8-9,13,15,17]評(píng)價(jià)了社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者生活質(zhì)量的短期效果，均采用國(guó)家視功能量表(national eye institute visual function questionnaire，NEI-VFQ-25)進(jìn)行測(cè)量。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示Q=2.06，P=0.73，I2=0%，各研究沒(méi)有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示：社會(huì)心理干預(yù)能夠提高AMD患者短期生活質(zhì)量，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.18，95%CI(0.04,0.33)，P=0.01]，見(jiàn)圖2。

圖2 社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者生活質(zhì)量短期影響

6項(xiàng)研究[8,10-11,14-15,20]評(píng)價(jià)了社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者生活質(zhì)量的中期效果，均采用NEI-VFQ-25測(cè)量。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示Q=0.12，P<0.01，I2=83%，各研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示：社會(huì)心理干預(yù)較常規(guī)干預(yù)不能提高AMD患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量，合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.00，95%CI(-0.32,0.31)，P=1.0]，見(jiàn)圖3。

圖3 社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者生活質(zhì)量中期影響

2.3.2 社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者自我效能的影響 3項(xiàng)研究[9-10,17]將自我效能作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，均采用黃斑變性患者自我效能量表(macular degeneration self-efficacy questionnaire，AMD-SEQ)。其中，2項(xiàng)研究[9,17]評(píng)價(jià)了社會(huì)心理干預(yù)對(duì)自我效能的短期影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示Q=1.44，P=0.23，I2=31%，各研究存在較小異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示：社會(huì)心理干預(yù)能夠提高AMD患者短期自我效能，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.31，95%CI(0.07,0.54)，P=0.01]，見(jiàn)圖4。其中一項(xiàng)研究[10]探索了社會(huì)心理干預(yù)后6個(gè)月對(duì)自我效能的影響，結(jié)果顯示，自我管理項(xiàng)目可以提高患者自我效能(F=21.49，P<0.01)。

圖4 社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者自我效能短期影響

2.3.3 社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者抑郁的影響 6項(xiàng)研究[8,11,13-14,16-17]將抑郁作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中，4項(xiàng)研究[8,13,16-17]評(píng)估了短期效果，評(píng)定量表具有一定的變異性，采用SMD分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示Q=4.58，P=0.21，I2=34%，可認(rèn)為異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果顯示：社會(huì)心理干預(yù)能有效降低AMD患者短期抑郁狀態(tài)，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.55，95%CI(-0.85,-0.25)，P<0.01]，見(jiàn)圖5。3項(xiàng)研究[8,11,14]評(píng)估了社會(huì)心理干預(yù)對(duì)抑郁的長(zhǎng)期影響，結(jié)果顯示干預(yù)的中期效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.39，95%CI(-0.58,-0.19)，P<0.01)]，見(jiàn)圖6。

圖5 社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者抑郁狀態(tài)的短期影響

圖6 社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者抑郁狀態(tài)的中期影響

2.3.4 社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者焦慮的影響 1項(xiàng)研究[17]采用焦慮自評(píng)量表評(píng)價(jià)了干預(yù)對(duì)患者焦慮情緒的影響。結(jié)果顯示，實(shí)施自我管理項(xiàng)目能有效改善患者6周后的焦慮狀態(tài)(F=3.3，P=0.04)。

2.3.5 社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者日?；顒?dòng)情況的影響 2項(xiàng)研究[14-15]采用了活動(dòng)清單量表(activities inventory)對(duì)患者中期日?；顒?dòng)情況進(jìn)行了評(píng)價(jià)，2項(xiàng)研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.60，I2=0%，無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，社會(huì)心理干預(yù)能有效提高AMD患者日常生活功能，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.05，95%CI(-0.14,-0.24)，P=0.58]，見(jiàn)圖7。

圖7 社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者日?；顒?dòng)情況的中期影響

2.3.6 社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者社會(huì)支持的影響 2項(xiàng)研究[11,13]以社會(huì)支持作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。1項(xiàng)研究[13]采用醫(yī)療結(jié)局研究社會(huì)支持量表(medical outcomes study social suppot scale)，結(jié)果顯示采用表達(dá)寫作干預(yù)能提高患者6周后的社會(huì)支持，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.15，P=0.05)。1項(xiàng)研究[11]采用杜克社會(huì)支持指數(shù)量表(duke social support index)評(píng)估了自我管理項(xiàng)目對(duì)AMD患者6個(gè)月后社會(huì)支持情況，結(jié)果顯示，自我管理項(xiàng)目能有效提高患者的社會(huì)支持狀況(P=0.03)。

2.3.7 社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者視力喪失適應(yīng)情況的影響 1項(xiàng)研究[16]采用視力喪失適應(yīng)性量表(adaption to vision loss,AVL)評(píng)估了社會(huì)心理干預(yù)能AMD患者2個(gè)月后疾病適應(yīng)情況，結(jié)果顯示，干預(yù)能有效提高患者情緒和心理適應(yīng)功能(P=0.02)。

2.3.8 社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者應(yīng)對(duì)方式的影響 1項(xiàng)研究[11]報(bào)道了自我管理項(xiàng)目對(duì)應(yīng)對(duì)方式的有效性，采用生活傾向測(cè)試量表(life orientation test,LOT)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，自我管理項(xiàng)目不能有效提高患者積極樂(lè)觀的應(yīng)對(duì)方式(P=0.23)。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析 本次Meta分析納入研究的質(zhì)量大多為中等，其中，質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)的有10項(xiàng)[8-11,13-16,18-19]，C級(jí)的有3項(xiàng)[12,17,20]。所有研究基線均可比，11項(xiàng)研究描述了具體的隨機(jī)化方法，10項(xiàng)研究在隨機(jī)分組時(shí)采用了分配隱藏，所有研究均未提及干預(yù)的實(shí)施是否采用盲法，其余評(píng)價(jià)指標(biāo)完成情況均較好。

3.2 社會(huì)心理干預(yù)對(duì)AMD患者的效果評(píng)價(jià) 對(duì)于患者而言，AMD引起進(jìn)行性視力損害、視物變性和中心暗點(diǎn)等視功能損傷，給患者帶來(lái)一系列軀體功能障礙、家庭和社會(huì)關(guān)系紊亂、抑郁情緒以及巨大經(jīng)濟(jì)壓力等，使AMD患者生活質(zhì)量處于較低水平，社會(huì)心理干預(yù)可通過(guò)改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知，采取有效的手段緩解焦慮抑郁的情緒，提高問(wèn)題解決能力并促進(jìn)家庭和社會(huì)功能的恢復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量和自我效能[9-10,17]。本次Meta分析結(jié)果還顯示，社會(huì)心理干預(yù)可提高患者3個(gè)月內(nèi)生活質(zhì)量，但對(duì)3個(gè)月以上的生活質(zhì)量改變并不明顯。探索其中可能的原因?yàn)楸敬渭{入文獻(xiàn)干預(yù)時(shí)間大多在3個(gè)月以內(nèi)，因而無(wú)法對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生持續(xù)的影響。雖有文獻(xiàn)報(bào)道社會(huì)心理干預(yù)可降低焦慮癥狀、促進(jìn)適應(yīng)行為和社會(huì)支持，但因各指標(biāo)僅納入1篇文獻(xiàn)，因此對(duì)其真實(shí)的有效性尚無(wú)法定論。

本研究還發(fā)現(xiàn)社會(huì)心理干預(yù)在改善AMD患者日常生活能力方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要原因可能為社會(huì)心理干預(yù)著重于認(rèn)知、情緒和問(wèn)題解決能力的改變，而有別于更注重提高殘余視功能利用率和日常生活技能的低視力康復(fù)服務(wù)，因而對(duì)其日常生活能力的改善并不明顯[21]。因此，在制訂AMD干預(yù)措施時(shí)，應(yīng)將社會(huì)心理干預(yù)融入低視力康復(fù)項(xiàng)目中并進(jìn)行有機(jī)整合，從而最大限度地促進(jìn)患者軀體、心理和社會(huì)功能的恢復(fù)。

3.3 本研究的局限性及啟示 本研究納入的RCT質(zhì)量等級(jí)大多為B級(jí)，缺乏高質(zhì)量的研究，且部分指標(biāo)因報(bào)道文獻(xiàn)較少而無(wú)法進(jìn)行Meta分析，因此對(duì)此次Meta分析結(jié)果應(yīng)保持謹(jǐn)慎態(tài)度，同時(shí)期待大樣本和高質(zhì)量的RCT。此外，本次Meta分析僅根據(jù)干預(yù)效果進(jìn)行了亞組分析，而未對(duì)社會(huì)心理干預(yù)中不同干預(yù)技術(shù)和干預(yù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析，臨床存在一定的異質(zhì)性，應(yīng)在今后的研究中進(jìn)一步分析，從而為臨床社會(huì)心理干預(yù)的實(shí)施提供更多的循證依據(jù)。另一方面，社會(huì)心理干預(yù)在國(guó)外開(kāi)展較多，目前暫未見(jiàn)國(guó)內(nèi)的應(yīng)用報(bào)道。因此，開(kāi)展該項(xiàng)目時(shí)應(yīng)充分考慮中西文化差異，結(jié)合我國(guó)文化特色，建立針對(duì)性強(qiáng)、切實(shí)可行的干預(yù)措施，從而最大限度的改善AMD患者健康結(jié)局。

綜上所述，社會(huì)心理干預(yù)能夠提高AMD患者生活質(zhì)量和自我效能，降低抑郁癥狀，而在降低焦慮癥狀，促進(jìn)疾病適應(yīng)行為和社會(huì)支持方面的作用有待進(jìn)一步驗(yàn)證，對(duì)應(yīng)對(duì)方式和日常生活能力方面無(wú)顯著作用。未來(lái)的研究應(yīng)在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上，采用高質(zhì)量的研究設(shè)計(jì)來(lái)確保結(jié)果的可靠性。