風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控在骨科患者術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓的臨床應(yīng)用

胡成芬，施紅林

（解放軍第105醫(yī)院顯微骨科，安徽合肥230031）

下肢深靜脈血栓（lower limb deep vein thrombosis,LIDVT）是骨科患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有報(bào)道其國(guó)內(nèi)發(fā)生率可達(dá)12.4%-30%左右[1]。若未及時(shí)處理，急性期可引起肺栓塞、后期可導(dǎo)致下肢水腫、靜脈曲張和皮炎，嚴(yán)重威脅患者的生活健康。有學(xué)者研究表明，給予有效的護(hù)理措施有助于降低骨科手術(shù)患者LIDVT的發(fā)生率[2]。本研究中，我們自2015-09-2016-09對(duì)70例骨科手術(shù)患者開(kāi)展LIDVT相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控護(hù)理，取得良好效果?，F(xiàn)與前期僅予以常規(guī)方式護(hù)理的70例患者進(jìn)行分組對(duì)比研究，以探討風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控護(hù)理的臨床價(jià)值所在。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015-09-2016-09，共納入 70例骨科手術(shù)患者，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①行髖膝關(guān)節(jié)、下肢手術(shù)或脊柱、骨盆手術(shù)的骨科患者；②患者年齡在40歲以上；③其護(hù)理依從性良好，無(wú)語(yǔ)言溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已存在LIDVT者；②存在譫妄、昏迷等意識(shí)障礙者；③聾啞人群，無(wú)法正常語(yǔ)言溝通者。將此70例作為研究組，均在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用LIDVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控護(hù)理措施；另按上述標(biāo)準(zhǔn)選取2014-09-2015-09僅采用常規(guī)護(hù)理措施的70例骨科手術(shù)患者臨床資料，作為對(duì)照組。兩組患者的性別、年齡、受教育程度、手術(shù)方式等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 護(hù)理方式

兩組患者均由同一組護(hù)理人員開(kāi)展護(hù)理工作。其中，對(duì)照組手術(shù)前后開(kāi)展常規(guī)護(hù)理措施；研究組則在此基礎(chǔ)上，開(kāi)展LIDVT相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控護(hù)理。具體護(hù)理方式如下：

1.2.1 建立LIDVT的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控小組該小組主要由責(zé)任護(hù)士—主管護(hù)師—護(hù)士長(zhǎng)這三級(jí)監(jiān)控組成。研究組患者自入院后，由責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)其LIDVT風(fēng)險(xiǎn)的每日評(píng)估并上報(bào)主管護(hù)師，由主管護(hù)師對(duì)其分管的床位患者進(jìn)行問(wèn)題匯總分析，提出預(yù)防護(hù)理解決方案，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)匯總問(wèn)題和解決方案提出改進(jìn)措施，并進(jìn)行方向性把關(guān)。

1.2.2 LIDVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估方法我們采用《深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估量表》[（3]簡(jiǎn)稱Autar DVT量表） 對(duì)患者進(jìn)行LIDVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的評(píng)估，主要包括年齡、體重指數(shù)、活動(dòng)能力、手術(shù)類型、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)和是否應(yīng)用激素類藥物、高危疾病等7個(gè)維度，根據(jù)其評(píng)估分?jǐn)?shù)分為三個(gè)等級(jí)：總分≤10分為低度風(fēng)險(xiǎn)，11-14分為中度風(fēng)險(xiǎn)，15分以上為高度風(fēng)險(xiǎn)。由責(zé)任護(hù)士在患者入院當(dāng)日即利用Autar DVT量表進(jìn)行評(píng)估，其后每3天至少評(píng)估一次，手術(shù)后或病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估，且于評(píng)估當(dāng)日17∶00前，將存在中度、高度危險(xiǎn)者的相關(guān)信息向風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控小組上報(bào)；另外，若發(fā)現(xiàn)其風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)發(fā)生變化，亦及時(shí)上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控小組進(jìn)行處理。

表1 兩組骨科手術(shù)患者的一般資料比較

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控的處理程序（1）責(zé)任護(hù)士每次進(jìn)行LIDVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估后，在病員一覽表上備注預(yù)警等級(jí)，并及時(shí)對(duì)中度、高度風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行有效干預(yù)；另外，做好每日交接班工作，避免遺漏。（2）由主管護(hù)師進(jìn)行中度、高度危險(xiǎn)者的防范措施監(jiān)督工作，并追蹤其干預(yù)效果，待風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警將至低度后，撤除一覽表上的預(yù)警備注標(biāo)識(shí)，并及時(shí)上報(bào)監(jiān)控小組。（3）低度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：由責(zé)任護(hù)士做好患者的LIDVT知識(shí)宣教，并指導(dǎo)其術(shù)后早期功能鍛煉，必要時(shí)可配合穿戴加壓彈力襪。（4）中度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：由責(zé)任護(hù)士于當(dāng)日17∶00前上報(bào)監(jiān)控小組，并由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師于次日9∶00進(jìn)行匯總、分析，在低度風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)基礎(chǔ)上，增加使用加壓彈力襪和下肢間歇性充氣壓力泵進(jìn)行干預(yù)。（5）高度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為高度時(shí)，由責(zé)任護(hù)士立即上報(bào)監(jiān)控小組，并由護(hù)士長(zhǎng)通知管床醫(yī)師甚至科主任，在中度風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑于4 h內(nèi)使用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間發(fā)生LIDVT的例數(shù)，并進(jìn)行組間發(fā)生率對(duì)比；（2）于患者辦理出院手續(xù)時(shí)，對(duì)LIDVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理的患者滿意度發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，其調(diào)查內(nèi)容包括：健康教育、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和病情觀察等內(nèi)容，總分100分，80分以上為非常滿意，60分以上為滿意，低于60分為不滿意。以（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%計(jì)算其總滿意度，并進(jìn)行組間對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組患者的平均年齡數(shù)據(jù)采用組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；其性別、手術(shù)方式、受教育程度，以及LIDVT發(fā)生率和護(hù)理滿意度等數(shù)據(jù)采用組間卡方檢驗(yàn)。其數(shù)據(jù)處理均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LIDVT發(fā)生情況對(duì)比 住院期間，研究組患者僅發(fā)生4例LIDVT，發(fā)生率為5.71%；對(duì)照組發(fā)生15例，發(fā)生率為21.43%。兩組間對(duì)比，研究組的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2內(nèi)容。

表2 兩組患者術(shù)后LIDVT發(fā)生情況對(duì)比

2.2 護(hù)理滿意度對(duì)比

對(duì)兩組患者出院時(shí)，進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，結(jié)果見(jiàn)表3內(nèi)容。研究組70例的總滿意度為94.29%，顯著高于對(duì)照組的75.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者住院期間的護(hù)理滿意度對(duì)比

3 討論

3.1 LIDVT的預(yù)防措施 LIDVT是外科手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，可引起急性肺栓塞（病死率高達(dá)38.9%）、下肢疼痛、腫脹甚至靜脈性潰瘍等一系列癥狀，對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[4]。關(guān)于本病的預(yù)防措施，主要包括機(jī)械干預(yù)、藥物干預(yù)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)等。其中機(jī)械干預(yù)常見(jiàn)加壓彈力襪和間歇性充氣加壓泵這兩種方法；藥物干預(yù)主要包括阿司匹林、華法林、低分子肝素和肝素等；運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要為早期功能鍛煉，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)和足踝部的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從而改善股靜脈血流速度，避免LIDVT發(fā)生[5]。

在本文中，我們對(duì)研究組70例患者進(jìn)行LIDVT的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估，針對(duì)不同等級(jí)患者予以相應(yīng)的干預(yù)措施。其中，低風(fēng)險(xiǎn)者以健康教育、早期下肢功能鍛煉為主；而中度風(fēng)險(xiǎn)者則在此基礎(chǔ)上輔以加壓彈力襪和間歇性充氣加壓泵進(jìn)行機(jī)械干預(yù)；對(duì)于高度風(fēng)險(xiǎn)者，另加以肝素或低分子肝素等藥物抗凝治療。從結(jié)果可見(jiàn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控干預(yù)后，研究組70例僅發(fā)生4例LIDVT，其發(fā)生率僅5.71%，顯著低于對(duì)照組患者，證實(shí)了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控的價(jià)值所在。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控的臨床意義 在本研究的兩組對(duì)比中，研究組住院期間LIDVT發(fā)生率為5.71%，顯著低于對(duì)照組的 21.43%（P＜0.05）；且其護(hù)理滿意度達(dá)到94.29%，顯著高于對(duì)照組的75.71%（P＜0.05）。上述結(jié)果均表明，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控可有效降低骨科患者術(shù)后LIDVT的發(fā)生率，同時(shí)提高患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可滿意度。

我們?cè)诮L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控小組后，于患者入院時(shí)、手術(shù)后，以及3天一次的常態(tài)化LIDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，做到了早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、密切掌握的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警目的；通過(guò)責(zé)任護(hù)士—主管護(hù)師—護(hù)士長(zhǎng)的三級(jí)監(jiān)控機(jī)制，不僅增強(qiáng)了責(zé)任護(hù)士的重視程度，亦明顯提高了護(hù)理工作對(duì)LIDVT的風(fēng)險(xiǎn)管控能力，體現(xiàn)了積極的臨床意義。