經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥的療效觀察

江源，萬順新，韓東明，易鑫明，胡貫懷

（信陽職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院骨科，河南 信陽 464000）

復發(fā)性腰椎間盤突出癥（Recurrent lumbar disc herniation,RLDH）是腰椎間盤突出癥患者術后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率一般在5%-19%左右[1]。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡技術越來越多地應用于腰椎間盤突出癥手術中，該術式在RLDH的翻修手術中也有特有的優(yōu)勢：其依賴于經(jīng)皮椎間孔入路進行手術，無需經(jīng)原手術入路，從而有效避開了瘢痕組織的干擾，且不破壞脊柱后方結構，對脊柱穩(wěn)定性無明顯影響[2]，但學者們報道不多。本院自2012-06-2015-07，采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療了37例RLDH患者，術后療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2012-06-2015-07收治的37例RLDH患者，均予以經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療，其中男23例，女14例，年齡35-62歲，平均47.5歲；責任節(jié)段：L3-48例，L4-523例，L5-S16例；原手術方式：后路椎板開窗髓核摘除術18例，臭氧消融術6例，射頻消融術4例，經(jīng)皮椎間盤鏡手術9例；首次手術至本次收治時間為11個月-6年，平均39.1個月。術前均已告知所有患者手術方式，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

37例均由同一組手術醫(yī)師完成手術，患者取俯臥位，沿體表做后正中線和髂嵴弧線標記，經(jīng)C臂機透視下定位手術節(jié)段并進行體表標記后，選擇合適的進針點位置。局麻后，經(jīng)側方入路將導針穿刺入患者體內(nèi)，待針尖抵達關節(jié)突關節(jié)后，再次予以1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，在C臂機監(jiān)視下，導針經(jīng)椎間孔靶向插入突出的椎間盤內(nèi)。確定手術靶點位置正確后，抽出針芯，并置入導絲，沿導絲依次置入各級擴張導管，并借助環(huán)鋸擴大椎間孔，最后置入工作通道。C臂機透視下，側位見工作套管的斜面處于突出椎間盤內(nèi)、正位見其尖端處于棘突連線位置后，經(jīng)生理鹽水持續(xù)沖洗，待組織結構顯露清晰后，將藍染突出的髓核組織摘除，一并將增生的骨贅予以摘除；殘余的纖維環(huán)、瘢痕組織等，以射頻消融處理干凈，并進行神經(jīng)根的走行根松解（自入口至出口的全程松解）；若神經(jīng)根有瘢痕組織粘連，以射頻刀頭予以小心分離，達到神經(jīng)根松弛即可；椎體后緣存在骨化或骨贅形成者，予以咬除。待神經(jīng)根搏動良好、患者自訴癥狀明顯減輕后，可完成手術操作。

1.3 療效觀察

所有患者術后均予以隨訪，并對術前和術后隨訪期間的相關指標進行評價，包括疼痛VAS評分、JOA評分，以及患者直腿抬高幅度的改善情況；采用改良的MacNab標準[6]進行術后療效評價，分為優(yōu)、良、可、差四級，具體內(nèi)容參照文獻[3]。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，患者手術前后的對比數(shù)據(jù)均為計量資料，符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

37例患者均順利完成手術，未發(fā)生一例腦脊液漏或神經(jīng)損傷、椎間隙感染等并發(fā)癥。其手術時間為47-120 min，平均 65 min；住院時間 5-8 d，平均 6.7 d。37例患者術后，直腿抬高幅度有顯著性改善，差異有統(tǒng)計學意義[術前（28.6±4.9）°VS 術后（68.2±13.5）°，t=16.772、P=0.000]。

對37例患者術后隨訪19-31個月、平均26.1個月，統(tǒng)計并對比手術前后的JOA評分、VAS評分，兩項指標在術后均有顯著性改善：VAS評分術前為（7.03±1.52）分，術后 3 d改善至（2.57±0.62）分，術后3個月進一步降至（1.50±0.28）分，末次隨訪時為（1.16±0.62）分，手術前后對比有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；JOA 評分術前為（12.28±3.16）分，術后 3個月改善至（22.61±4.57）分，末次隨訪時進一步改善至（25.16±4.23）分，手術前后對比亦有顯著性差異（P＜0.05）。

37例患者末次隨訪時，依據(jù)MacNab療效評定標準[3]，其中優(yōu)13例，良18例，可3例，差3例，總優(yōu)良率達83.78%。

典型案例：

圖1 張某某，女性患者，就診時年齡52歲。L5-S1椎間盤突出癥5年余，于2013年7月在外院行后路椎板開窗髓核摘除術，術后13個月再次出現(xiàn)腰腿痛，且以腿痛為主，遂來我院就診，入院后VAS評分為7.0分，經(jīng)再次復查X線片、CT和MRI提示椎間盤向右側突出（圖a-c所示）；予以經(jīng)皮椎間孔鏡手術（圖d-e），術后7 d再次復查MRI，提示壓迫已解除（圖f），術后VAS評分降至3分；隨訪19個月時，VAS評分已降至1.8分，恢復正常生活，MacNab療效評定為優(yōu)。

3 討論

RLDH是腰椎間盤突出癥手術后的常見并發(fā)癥之一，既往文獻報道其發(fā)生率為5%-19%之間[1]。關于其治療方案的選擇，有再次后路椎間盤摘除術、TLIF手術、微創(chuàng)MED手術等，目前尚有較多爭議[4]。若經(jīng)原手術入路再次行單純椎間盤減壓或TLIF手術，由于初次術后的瘢痕組織較多、組織結構不清，易導致術中神經(jīng)損傷或硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。而與之相比，經(jīng)皮椎間孔鏡技術無需經(jīng)原手術切口進入，避開了后方瘢痕組織的干擾，且該術式對脊柱后方結構無破壞，在RLDH的治療中有明顯優(yōu)勢。

本研究亦采用該手術治療了37例RLDH患者，術后其疼痛VAS、JOA評分較術前有顯著改善，且直腿抬高幅度由術前的術前（28.6±4.9）°提高至術后（68.2±13.5）°，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時，由于經(jīng)椎間孔入路無需經(jīng)原手術切口，37例中無一例發(fā)生硬膜撕裂、腦脊液漏等并發(fā)癥，手術安全性較高。本研究結果與徐峰等[5]的報道也較相近。筆者分析其優(yōu)勢：首先，該術式避開了原手術入路，不受前次手術瘢痕組織的影響，術野顯示清晰，提高了手術安全性，且無需破壞后方椎板等骨性結構；另外，其手術切口小、僅8-10 mm左右，手術創(chuàng)傷性小，有利于患者早日康復；該術式局麻下即可手術，無需行硬膜外麻醉或全麻，術中可與患者隨時保持交流，盡量降低神經(jīng)根誤傷的概率[6]。本研究37例中，無一例發(fā)生神經(jīng)根損傷事件。

筆者總結手術經(jīng)驗，歸納為以下方面：（1）術前仔細檢查示確保療效的前提。對于RLDH患者，應在認真查體的基礎上，借助于影像學檢查尋找復發(fā)的病因，術前采用釓噴酸葡胺強化MR檢查可較好地鑒別瘢痕形成或再次突出的椎間盤組織。（2）若神經(jīng)根有嚴重的瘢痕粘連，不要刻意強求切除瘢痕組織，將其分離至神經(jīng)根松弛即可，以免誤傷神經(jīng)根。（3）經(jīng)皮椎間孔鏡技術在治療L5-S1節(jié)段RLDH時，若患者髂嵴較高或L5橫突肥大，可導致工作通道置入困難，此時應增大穿刺角度，并配合特殊導桿進行導角才可到達靶點位置，也可嘗試采用側臥位手術，將健側腰部予以墊高，從而降低術側髂嵴的高度，降低穿刺和工作通道置入的難度。