人工頸椎間盤置換術(shù)與前路植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療頸椎退行性疾病的療效比較

樊政炎

（應(yīng)城市人民醫(yī)院骨二科，湖北 應(yīng)城 432400）

頸椎前路減壓椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（anterior cervical decompression and fusion,ACDF）已成為治療頸椎退行性疾病的金標準。然而，隨著其運用逐漸廣泛，頸椎活動度下降及鄰近節(jié)段退行性病變（adjacent segment disease,ASDz）的問題逐漸凸顯[1]。相關(guān)研究表明，手術(shù)節(jié)段活動度喪失及鄰近節(jié)段活動范圍擴大、應(yīng)力增大可能是患者術(shù)后發(fā)生ASDz的重要原因[2]。頸椎人工椎間盤置換術(shù)（anterior cervical replacement,ACDR）形成的理論基礎(chǔ)在于其在進行脊髓減壓、提供穩(wěn)定的同時能夠保留頸椎生理活動度及生物力學(xué)環(huán)境，從而減輕對鄰近節(jié)段的不良影響[3]。本研究回顧性分析我院2011-06-2013-06行ACDF或ACDR治療的頸椎退行性疾病患者臨床資料，旨在分析兩種手術(shù)方式的臨床療效及對頸椎運動功能、ASDz的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011-06-2013-06我院脊柱外科收治的頸椎退行性疾病患者臨床資料。納入標準：（1）經(jīng)癥狀、體征及影像學(xué)檢查明確診斷為脊髓型頸椎間盤突出癥或脊髓型退行性頸椎管狹窄癥；（2）單節(jié)段頸椎病變；（3）術(shù)前保守治療≥3個月無效，并擇期行頸椎前路手術(shù)。排除標準：（1）多節(jié)段頸椎病變者；（2）鄰近節(jié)段頸椎明顯不穩(wěn)定或已出現(xiàn)退變者；（3）合并發(fā)育性頸椎椎管狹窄者；（4）合并骨質(zhì)疏松、強直性脊柱炎等慢性骨病者；（5）既往存在頸椎手術(shù)史者；（6）隨訪資料不齊全者。共納入152例，根據(jù)采取手術(shù)不同分為ACDR組（n=53）和ACDF組（n=99）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 ACDR組 采用全身麻醉，患者取仰臥位，以枕墊于頸部，使頸椎微向后伸。常規(guī)局部消毒鋪巾，在右側(cè)頸前做一橫切口，于頸血管鞘和氣管食管鞘間縫隙進入，逐層分離至椎體前方脫離，采用C型臂X射線機（美國GE公司）定位，明確目標置換間隙。行頸椎拉鉤固定，使置管節(jié)段完全暴露于視野，接著切除置換間隙纖維環(huán)，清除髓核組織等，徹底減壓。置入Caspar撐開器，使椎間隙得到適當撐開，采用矢狀楔子定位，明確打磨中心，對椎體終板進行打磨，至可匹配人工椎間盤為宜。予以生理鹽水反復(fù)沖洗，確保無骨屑殘留，之后在C型臂X線機引導(dǎo)下，將合適大小的Discover人工椎間盤假體（Depuy Spine,美國）置入目標位置，確定滿意后，充分止血，逐層關(guān)閉切口，術(shù)區(qū)常規(guī)留置負壓引流管。

1.2.2 ACDF組 麻醉方法、患者體位、手術(shù)路徑及減壓過程與ACDR術(shù)一致。在采用Caspar撐開器將椎間隙適當撐開后，將填滿帶人工骨的椎間融合器置入目標位置，C型臂X線機透視確認內(nèi)植物位置滿意后，以頸前路鋼板固定。充分止血，逐層關(guān)閉切口，術(shù)區(qū)常規(guī)留置負壓引流管。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間。（2）采用Odom分級[4]評價整體療效，以患者基本無頸椎疾病不適癥狀，正常工作、生活不受影響，為優(yōu)；患者偶爾出現(xiàn)輕度頸椎疾病不適癥狀，正常工作、生活未受明顯影響，為良；癥狀較術(shù)前有所減輕，但正常工作、生活仍受明顯影響，為中；癥狀較術(shù)前無好轉(zhuǎn)甚至加重，為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（3）采用視覺模擬評分（visual analog scale,VAS）評價患者頸部及上肢疼痛程度，日本骨科協(xié)會評分（japanese orthopaedic association scores，JOA）評價患者頸髓神經(jīng)功能狀況，頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）等量表評分評價患者頸部功能障礙程度及生活質(zhì)量。（4）頸椎活動度，由X線片（過屈位及過伸位）測量，頸椎整體活動度采用C2-7角表示，具體測量方法參見文獻[5]，手術(shù)節(jié)段活動度及鄰近節(jié)段活動度采用切線法測量[5]。（5）鄰近節(jié)段退變及二次手術(shù)發(fā)生情況，隨訪期間，患者若出現(xiàn)新的神經(jīng)根或脊髓受壓癥狀，便接受頸椎MRI檢查。

頸椎A(chǔ)SDz診斷標準[8]：（1）手術(shù)治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，頸椎手術(shù)節(jié)段的鄰近節(jié)段再次發(fā)生神經(jīng)根或脊髓受壓癥狀；（2）影像學(xué)上存在對應(yīng)的鄰近節(jié)段信號改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用例或百分比表示，組間比較行卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

兩組性別比例、年齡、診斷類型、隨訪時間、JOA評分、VAS評分等人口學(xué)資料及基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組人口學(xué)資料及基線資料比較

2.2 手術(shù)情況比較

ACDR組與ACDF組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間均無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml） 住院時間（d）ACDR 組 95.64±19.84 103.21±25.54 6.87±1.84 ACDF 組 91.54±21.56 105.71±21.47 7.11±1.92 t 1.148 0.640 0.745 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

ACDR組術(shù)后切口感染3例，ACDF組術(shù)后切口感染10例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組均無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 療效比較

ACDR組優(yōu)良率為84.91%，ACDF組為85.86%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 VAS、JOA、NDI評分比較

術(shù)前，兩組VAS、JOA、NDI評分比較無顯著差異（P ＞0.05）；末次隨訪時，兩組 VAS、NDI評分較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），JOA評分較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），且兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 頸椎活動度比較

末次隨訪時，ACDR組上述指標與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），ACDF組頸椎整體活動度、手術(shù)節(jié)段活動度明顯低于術(shù)前及ACDR組（P＜0.05），上、下鄰近節(jié)段活動度明顯高于術(shù)前及ACDR組（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組術(shù)前及末次隨訪時VAS、JOA、NDI評分比較（±s，分）

表4 兩組術(shù)前及末次隨訪時VAS、JOA、NDI評分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 時間點 VAS評分 JOA評分 NDI評分ACDR組 術(shù)前 6.18±1.42 10.74±1.39 29.34±7.24末次隨訪 2.14±0.73a 15.59±2.13a 7.71±1.76a ACDF組 術(shù)前 6.36±1.37 10.49±1.44 28.86±6.95末次隨訪 2.09±0.82a 15.34±2.32a 7.52±1.82a

表5 兩組術(shù)前及末次隨訪時頸椎活動度比較（±s，°）

表5 兩組術(shù)前及末次隨訪時頸椎活動度比較（±s，°）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與ACDF組末次隨訪時比較，bP＜0.05

下鄰近節(jié)段活動度ACDR組（n=53）組別 時間點 頸椎整體活動度手術(shù)節(jié)段活動度上鄰近節(jié)段活動度術(shù)前 45.36±9.45 6.87±1.34 8.26±2.53 7.53±1.96末次隨訪 47.82±8.48b6.61±1.29b8.44±2.41b7.75±1.85b ACDF組（n=99）術(shù)前 46.14±9.13 6.79±1.18 8.47±2.42 7.61±2.42末次隨訪 37.87±9.65a1.52±0.43a11.63±2.69a9.72±2.67a

2.6 ASDz發(fā)生情況

ACDR組7例發(fā)生ASDz，其中1例行二次手術(shù)治療；ACDF組29例發(fā)生ASDz，其中8例行二次手術(shù)治療。兩組ASDz發(fā)生率及發(fā)病時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），二次手術(shù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

2.7 典型病例 見圖1、2。

表6 兩組鄰近節(jié)段退變發(fā)生情況比較

圖1 患者，男，49歲，診斷為C5-6椎間盤突出，于2011年12月行ACDR術(shù)；圖A為術(shù)前X線片，圖B為術(shù)前MRI圖像，均示椎間盤突出；圖C為術(shù)后47個月X線片，示手術(shù)節(jié)段活動度保留；圖D為術(shù)后22個月MRI圖像，示鄰近節(jié)段未發(fā)生明顯退變。

3 討論

頸椎退行性疾病是臨床常見病、多發(fā)病，ACDF長期以來被認為是其標準術(shù)式，療效已取得眾多研究肯定。本研究中，ACDF組術(shù)后VAS評分、JOA評分、NDI評分較術(shù)前均明顯改善，Odom分級優(yōu)良率達85.86%，亦證實了ACDF治療單節(jié)段頸椎退行性疾病的臨床效果。然而調(diào)查顯示，ACDF術(shù)后患者，每年ASDz的發(fā)生率為2.9%，10年累計達25%[7]。有學(xué)者指出，ACDF術(shù)后，手術(shù)節(jié)段在融合過程中，活動度逐漸喪失，而鄰近節(jié)段活動度則出現(xiàn)代償性增大，應(yīng)力分布隨之改變，從而加速其退變[8]。相關(guān)研究表明，ASDz的發(fā)生與行ACDF術(shù)有著緊密聯(lián)系，而后者所致頸椎活動度異常是其中關(guān)鍵原因[9]。

ACDR屬于非融合技術(shù)，其設(shè)計的愿望是盡可能保留手術(shù)節(jié)段活動度、維持頸椎生物力學(xué)環(huán)境，減輕手術(shù)對鄰近節(jié)段的影響，從而達到避免發(fā)生ASDz的目的。研究表明，保留手術(shù)節(jié)段活動度的ACDR術(shù)，能夠獲取良好的治療效果[10]。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時，ACDR組VAS、NDI評分較術(shù)前明顯降低，JOA評分較術(shù)前明顯升高，Odom分級優(yōu)良率達84.91%，且與ACDF組比較無顯著差異，與上述研究一致，表明ACDR治療頸椎退行性疾病可取得良好療效。此外，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況等比較無顯著差異，表明ACDR并不會增加手術(shù)時間及手術(shù)創(chuàng)傷，安全性較高。Skovrlj B等[11]研究表明，ACDR手術(shù)前后，患者手術(shù)節(jié)段活動度不會發(fā)生明顯改變。本研究顯示，與術(shù)前比較，ACDR組末次隨訪時頸椎整體活動度、手術(shù)節(jié)段活動度及鄰近節(jié)段活動度無顯著改變；而ACDF組末次隨訪時頸椎整體活動度、手術(shù)節(jié)段活動度較術(shù)前明顯降低，鄰近節(jié)段活動度較術(shù)前明顯升高，與羅成等[5]研究類似，表明ACDR治療單節(jié)段頸椎退行性疾病能夠有效保留手術(shù)節(jié)段活動度，維持頸椎生物力學(xué)穩(wěn)定性，較ACDF優(yōu)勢明顯。此外，本研究結(jié)果顯示，ACDR組術(shù)后頸椎A(chǔ)SDz發(fā)生率為13.21%，明顯低于ACDF組的29.29%；ACDR組二次手術(shù)率為1.89%，低于ACDF組的8.08%，組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與統(tǒng)計例數(shù)較少有關(guān)；此結(jié)果進一步證實ACDR因保留手術(shù)節(jié)段活動度，能夠有效減少ASDz發(fā)生。[1] 玉超杰,梁斌,丘德贊,等.頸椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的相關(guān)影響因素[J].中國脊柱脊髓雜志,2016,26(6)∶494-501.