腰背部軟組織損傷對(duì)胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行PKP術(shù)后疼痛緩解及下地活動(dòng)時(shí)間的影響

彭科軍

（重慶黔江民族醫(yī)院 正陽民族醫(yī)院，重慶 黔江 409000）

腰背部軟組織作為脊柱整體穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的一部分，既往已有研究證實(shí)其在脊柱相關(guān)疾病中具有重要影響[1-2]。我們?cè)趯?shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)，骨折病情相似、但腰背部軟組織損傷程度不同的胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）患者，經(jīng)骨水泥椎體成形術(shù)后的疼痛緩解及下地活動(dòng)時(shí)間也有所不同。本研究回顧性分析2015-06-2017-06采用PKP手術(shù)治療的OVCF患者71例，深入探討腰背部軟組織損傷對(duì)PKP手術(shù)早期療效的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

71例OVCF患者均為我科2015-06-2017-06行PKP手術(shù)治療者，男21例，女50例；年齡59-81歲，平均73.6歲。所有患者術(shù)前均接受MRI檢查以確定傷椎部位，并依據(jù)MRI的脂肪抑制序列（fat?suppression，F(xiàn)S）表現(xiàn)情況[3]，分為兩組：損傷組 20 例，F(xiàn)S序列提示軟組織挫傷明顯，呈明顯的高信號(hào)（圖1）；未損傷組51例，F(xiàn)S序列提示軟組織挫傷不明顯、無明顯高信號(hào)表現(xiàn)（圖2）。統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、傷椎分布和致傷原因等一般資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組OVCF患者的一般資料比較

圖1 MRI所示L1椎體骨折并伴腰背部軟組織大片水腫

圖2 MRI所示L1椎體骨折但未見腰背部軟組織明顯水腫

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由我科同一組醫(yī)生開展PKP手術(shù)，均采用全麻，取俯臥位，在C臂機(jī)透視下進(jìn)行傷椎椎弓根體表投影的定位，并標(biāo)記穿刺點(diǎn)。經(jīng)穿刺點(diǎn)將導(dǎo)針自皮膚穿刺進(jìn)入傷椎椎弓根內(nèi)，在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下適當(dāng)調(diào)整其穿刺方向和角度，直至側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針進(jìn)入傷椎中后1/3處、正位透視達(dá)椎弓根影內(nèi)側(cè)緣為理想位置。抽出內(nèi)芯并置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針建立工作通道，自工作通道將球囊置入傷椎內(nèi)部并緩慢擴(kuò)張，待傷椎高度恢復(fù)理想后，撤出球囊并將調(diào)制成牙膏狀的PMMA骨水泥緩慢注入傷椎內(nèi)部空腔中，在骨水泥填注過程中，以C臂機(jī)密切透視，若有骨水泥滲漏跡象或填充理想，應(yīng)立即停止注射。所有患者術(shù)后均予以維生素D3+碳酸鈣和阿法骨化醇膠丸等抗骨質(zhì)疏松藥物口服治療2年以上。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后1、3、7 d統(tǒng)一觀察兩組患者站立位和臥位的腰背痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）改善情況，以及能夠下地活動(dòng)的患者人數(shù)。

我們結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，以術(shù)后VAS評(píng)分在5分以下，作為允許患者下地活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于術(shù)后VAS評(píng)分在5分以上者，指導(dǎo)其繼續(xù)臥床并接受理療，并在床上進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，直至可下地活動(dòng)時(shí)為止。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料的組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)、組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，其中損傷組3例（15%）、未損傷組9例（17.6%）出現(xiàn)骨水泥滲漏，但均未引起椎管內(nèi)脊髓壓迫或灼傷、肺栓塞等嚴(yán)重后果，未予特殊處理。兩組骨水泥滲漏率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.248；P=0.619）。

2.2 術(shù)后VAS評(píng)分比較（見表2-3）

（1）臥位VAS評(píng)分：與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1、3、7 d的臥位 VAS 評(píng)分均顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后1 d的臥位VAS評(píng)分比較，損傷組顯著高于未損傷組（P＜0.05）。

（2）站立位VAS評(píng)分：與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1、3、7 d的站立位 VAS評(píng)分均顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后1、3 d的站立位VAS評(píng)分比較，損傷組均顯著高于未損傷組（P＜0.05）。

表2 兩組OVCF患者行PKP手術(shù)前后的臥位VAS評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組OVCF患者行PKP手術(shù)前后的臥位VAS評(píng)分比較(±s，分)

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d損傷組 20 7.1±1.4 3.7±0.8* 2.6±0.6* 2.0±0.5*未損傷組 51 6.9±1.6 2.5±0.3* 2.5±0.4* 1.9±0.2*t值 0.489 9.256 0.817 1.212 P值 0.626 0.000 0.417 0.229

表3 兩組OVCF患者行PKP手術(shù)前后的站立位VAS評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組OVCF患者行PKP手術(shù)前后的站立位VAS評(píng)分比較(±s，分)

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d損傷組 20 7.2±1.6 4.7±0.9* 4.2±0.8* 2.2±0.7*未損傷組 51 7.0±1.8 3.6±0.5* 2.9±0.6* 2.1±0.5*t值 0.434 0.656 7.453 0.674 P值 0.666 0.000 0.000 0.503

2.3 術(shù)后下地活動(dòng)情況

截止術(shù)后7 d時(shí)，兩組所有患者均恢復(fù)下地活動(dòng)。但術(shù)后1、3 d的下地活動(dòng)率比較，損傷組均顯著低于未損傷組（P＜0.05），見表4所示。

表4 兩組OVCF患者行PKP術(shù)后下地活動(dòng)的人數(shù)比較[例(%)]

3 討論

OVCF是老年骨質(zhì)疏松人群的常見脊柱創(chuàng)傷，對(duì)于伴有心肺功能障礙、腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病的老年人，長(zhǎng)期臥床等保守治療不利于盡早康復(fù)，甚至?xí)又鼗A(chǔ)疾病、引發(fā)褥瘡或墜積性肺炎等一系列并發(fā)癥[4]，因此近年來多以PVP或PKP手術(shù)作為首選的治療方案。其中，PKP手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果好，患者可早期下地，且對(duì)傷椎矯正作用良好。但目前，相關(guān)文獻(xiàn)多集中于PKP手術(shù)療效、手術(shù)操作的改良和并發(fā)癥預(yù)防等方面，而關(guān)于腰背部軟組織情況對(duì)PKP手術(shù)的影響則少見報(bào)道。本研究中，存在腰背部軟組織損傷的20例患者，其術(shù)后1、3 d的站立位VAS評(píng)分和術(shù)后1 d的臥位VAS評(píng)分均顯著高于未損傷組（P＜0.05），且術(shù)后1、3 d可下地活動(dòng)的人數(shù)比例也顯著低于未損傷組（P＜0.05），上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，腰背部軟組織損傷不利于PKP術(shù)后早期疼痛的改善，且可明顯推遲術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間，值得臨床重視。

梁冬波等[5]認(rèn)為，骨密度較低者，伴有肌肉、韌帶、筋膜等損傷的OVCF患者更容易出現(xiàn)術(shù)后殘留痛；張偉等[6]認(rèn)為，骨質(zhì)疏松與椎體周圍軟組織病變是引起椎體強(qiáng)化術(shù)后殘留痛的主要原因。我們分析認(rèn)為，OVCF患者多為老年人群，此類患者在骨折的同時(shí)，軟組織受傷概率亦較大，腰部軟組織受損后，局部繼發(fā)病理性變化，可刺激周圍神經(jīng)引起疼痛，局部缺血、缺氧，致痛性代謝產(chǎn)物增加，從而加重疼痛感。此類患者經(jīng)PKP技術(shù)行傷椎骨折強(qiáng)化治療后，骨折所致疼痛已得到解除，而原先被掩蓋的肌肉、筋膜等軟組織所致疼痛則表現(xiàn)出來，從而引起殘余痛。

關(guān)于OVCF患者行骨水泥椎體強(qiáng)化術(shù)后的殘留痛現(xiàn)象，目前已引起學(xué)者們重視，并總結(jié)了部分治療經(jīng)驗(yàn)。王健民等[7]采用溫針灸聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療，顏夏衛(wèi)等[8]采用天元止痛散外敷治療，王華磊等[9]則采用小針刀聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療，均取得一定的療效。在本文的損傷組20例中，術(shù)后1 d僅30%的患者可下地活動(dòng)，在指導(dǎo)其繼續(xù)臥床并給予腰背部軟組織理療等干預(yù)后，術(shù)后3 d有65%的患者下地活動(dòng)，直至術(shù)后7 d已可全部下床。這一結(jié)果提示我們，對(duì)于術(shù)前MRI檢查中FS序列提示軟組織挫傷明顯，呈明顯的高信號(hào)表現(xiàn)者，應(yīng)提前告知患者術(shù)后可能存在明顯的殘留痛，需推遲下地時(shí)間，并應(yīng)予以針對(duì)性理療等干預(yù)措施，以改善預(yù)后，爭(zhēng)取早日下地活動(dòng)，促進(jìn)其康復(fù)。同時(shí)臨床應(yīng)注意：在PKP術(shù)后殘留軟組織損傷的處理中，應(yīng)禁用存在直接力學(xué)作用的治療措施，包括超短波治療、手法推拿等，以免對(duì)骨折椎體產(chǎn)生影響甚至造成再骨折現(xiàn)象。

綜上所述，PKP手術(shù)治療OVCF患者的總體療效較好，但腰背部軟組織損傷可顯著影響其術(shù)后早期疼痛緩解程度，且明顯推遲了術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間。