顯微鏡輔助下頸前路減壓植骨融合術(shù)治療頸椎病的療效觀察

王俊 ，廖中東 ，萬里 ，許來峰 ，彭璐

（1.黃石市第二醫(yī)院骨科，湖北 黃石 435000；2.鄂東醫(yī)療集團(tuán)市中醫(yī)醫(yī)院）

頸前路椎間盤切除減壓植骨融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）是目前治療頸椎病的主要手術(shù)方式[1]，其療效已得到廣泛認(rèn)可，然而這種手術(shù)方式仍存在一定缺陷，如減壓時位置深、術(shù)野小、光線差、術(shù)者與助手難以共視野操作等[2]都大大增加了手術(shù)風(fēng)險。近年來，隨著顯微鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在頸前路手術(shù)中也得到了廣泛應(yīng)用，可使術(shù)者與助手共視野操作、提供足夠的光源，同時增加了對局部組織分辨能力，使減壓更徹底、安全。本研究通過對比分析傳統(tǒng)頸前路手術(shù)及顯微鏡輔助下頸前路手術(shù)在治療頸椎病患者中的近期療效，旨在探討顯微鏡輔助下頸前路手術(shù)的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 選取我科自2013-08-2016-01，收治的擬行頸前路減壓植骨融合術(shù)治療的頸椎病患者66例，手術(shù)指征：臨床診斷為脊髓型頸椎病或神經(jīng)根型頸椎病經(jīng)正規(guī)保守治療半年無效、影響正常生活工作者；神經(jīng)根性疼痛劇烈，非手術(shù)治療無效者；或上肢某些肌肉，尤其是手內(nèi)在肌無力、萎縮，經(jīng)非手術(shù)治療4～6周仍有發(fā)展趨勢者?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)主要為四肢麻木無力、上肢根性疼痛或頸肩背部疼痛；（2）影像學(xué)確診為頸髓或神經(jīng)根受壓且壓迫主要來自前方。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)診斷與臨床表現(xiàn)不符；（2）連續(xù)多節(jié)段后縱韌帶骨化或黃韌帶骨化、合并發(fā)育性頸椎管狹窄、來自頸髓前方的骨贅增生嚴(yán)重預(yù)計前方入路無法徹底減壓者；（3）患者一般情況較差，合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或精神疾病。按照入院先后順序?qū)⑺谢颊呔幪?，通過隨機數(shù)字表法將患者分為顯微組和對照組，每組33例，其中顯微組男18例，女15例，年齡42～65歲，平均47.16±4.82歲，病程在 8～17 月，平均 12.48±3.36 月，行單間隙手術(shù)9例、雙間隙24例；對照組男16例，女17例，年齡 45～63 歲，平均 45.27±3.91 歲，病程在 7～13月，平均11.37±2.41月，行單間隙手術(shù)7例，雙間隙26例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1），所有患者均獲得1年隨訪。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)麻醉滿意后，取仰臥位，肩后墊薄枕，頸后伸并墊實，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，皮膚膜護(hù)皮；取右側(cè)頸前橫切口長約4 cm，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，上下游離，頸動脈鞘內(nèi)側(cè)分離，將氣管食管拉向?qū)?cè)顯露頸前筋膜并切開；術(shù)中透視定位確定病變椎間隙，切開前縱韌帶并向兩側(cè)剝離至頸長肌內(nèi)緣，安裝撐開器適當(dāng)撐開；直視下刮匙刮除病變椎間盤或次全切除椎體及上下椎間盤，再安置顯微鏡，于顯微鏡下行槍鉗進(jìn)一步減壓，咬除骨贅、后縱韌帶，摘除游離髓核，顯露硬膜囊；將減壓所取骨塊咬碎后填入合適大小Zero-p植入器或鈦網(wǎng)，再取合適長度頸前路鋼板置于椎體前方，鉆孔后擰入4枚螺釘并鎖緊，術(shù)中透視螺釘、鋼板位置理想；沖洗切口，切口內(nèi)置引流管一根，逐層縫合。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素3天，48小時后拔出引流管，頸圍保護(hù)3月。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況；根據(jù)日本矯正外科學(xué)會評分系統(tǒng)[3（]JOA評分）對術(shù)前及末次隨訪進(jìn)行脊髓功能評分，并計算神經(jīng)功能改善率[4（]=（術(shù)后評分-術(shù)前評分）（/17-術(shù)前評分）*100%），其中改善率≥75%為優(yōu)、50%～74%為良、25%～49%為可、＜25%為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本 t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥情況比較 顯微組手術(shù)時間及術(shù)中出血量小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組33例患者中2例出現(xiàn)術(shù)后雙手麻木癥狀較術(shù)前加重、1例腦脊液漏，分別予以脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及延長引流時間、去枕平臥等對癥處理，出院時癥狀均得到改善，而顯微組患者術(shù)后均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 兩組術(shù)后JOA評分及神經(jīng)功能改善率比較兩組術(shù)前及術(shù)后末次隨訪JOA評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），各組內(nèi)術(shù)后末次隨訪JOA評分均大于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2，3）；顯微組術(shù)后神經(jīng)功能改善率優(yōu)24例、良5例、可4例，優(yōu)良率87.88%；對照組術(shù)后神經(jīng)功能改善率優(yōu)22例、良6例、可5例，優(yōu)良率84.85%。

表2 兩組術(shù)中情況比較

表3 兩組JOA評分比較

3 討論

頸前路減壓術(shù)是一種對受壓脊髓、神經(jīng)進(jìn)行直接減壓的術(shù)式，可將突出的髓核、后縱韌帶、骨化組織直接切除，以達(dá)到緩解癥狀的目的，其手術(shù)療效確切已被國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可。然而，由于受到手術(shù)入路的限制，該術(shù)式自身依然存在一定的缺陷，如位置深、操作空間小、光線不足，使助手與術(shù)者相互干擾，難以共視野操作，增加手術(shù)風(fēng)險[5]。在行頸前路減壓時為了徹底解除壓迫，通常需切除椎體后縱韌帶及后方骨贅，傳統(tǒng)開放操作中，僅通過肉眼難以分辨后縱韌帶雙層結(jié)構(gòu)與硬膜，因而常造成減壓不徹底或損傷硬膜。術(shù)野持續(xù)出血是頸前路手術(shù)時間延長、增加手術(shù)風(fēng)險的一個重要因素，由于頸部硬膜外靜脈叢豐富，加之有時出血點位置深，肉眼下雙極電凝止血困難，常無法有效止血，盲目的頻繁使用雙極電凝也會增加對脊髓、神經(jīng)的激惹[6]，加重術(shù)后癥狀，不僅如此，術(shù)中止血不徹底也會造成術(shù)后切口內(nèi)血腫，嚴(yán)重者對脊髓、氣管形成壓迫[7]，加重癥狀甚至危及生命。

為了解決傳統(tǒng)頸前路減壓術(shù)的不足，顯微鏡輔助下的傳統(tǒng)開放手術(shù)開始逐漸受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。目前，顯微鏡技術(shù)的優(yōu)勢主要在于以下幾個方面：（1）顯微鏡自帶光源，能提供充足的光線，解決了傳統(tǒng)手術(shù)中視野暗的問題；（2）顯微鏡提供了雙人操作鏡頭，使術(shù)者和助手可共視野操作且不相互干擾，配合更加默契，不僅縮短了手術(shù)時間，更提高了手術(shù)安全性；（3）顯微鏡可使術(shù)野放大8倍左右，同時雙目鏡提供了三維立體圖像，術(shù)者可通過調(diào)整顯微鏡的放大倍數(shù)，清晰的看到神經(jīng)根、靜脈叢及硬膜上微小血管，止血時更加快速、準(zhǔn)確、安全，縮短手術(shù)時間；（4）傳統(tǒng)肉眼直視下切除后縱韌帶，常無法清晰分辨后縱韌帶雙層結(jié)構(gòu)與硬膜囊，尤其當(dāng)合并后縱韌帶骨化時常與硬膜發(fā)生粘連，因而切除后縱韌帶較為困難，而在顯微鏡下操作光線充足、結(jié)構(gòu)放大8倍且提供三維立體圖像，可確保減壓徹底、安全；（5）擴大兩側(cè)減壓范圍，顯微鏡輔助下可更加安全的咬除椎體兩側(cè)增生骨贅，直至鉤椎關(guān)節(jié)，使減壓更加徹底。

本次研究結(jié)果顯示，顯微組在手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面明顯小于對照組，其主要原因在于術(shù)中處理出血的環(huán)節(jié)，顯微鏡輔助下可清晰的辨認(rèn)細(xì)小血管，因而在使用雙極電凝時更加具有針對性。值得一提的是，盡管傳統(tǒng)肉眼直視下頸前路減壓術(shù)出血量大于顯微鏡輔助者，但其絕對出血量在外科手術(shù)中仍不多，由于頸前入路術(shù)野小，少量出血仍會嚴(yán)重影響操作，增加手術(shù)風(fēng)險，因此使用顯微鏡最重要的意義不在于減少術(shù)中出血量，而在于增加術(shù)中操作的安全性，降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，兩組患者在術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥方面比較也進(jìn)一步顯示了顯微鏡的這種優(yōu)勢。對照組中2例患者術(shù)后出現(xiàn)上肢麻木癥狀加重，可能與止血過程中頻繁使用雙極電凝，造成對脊髓神經(jīng)的激惹有關(guān)，1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏癥狀，可能與切除后縱韌帶過程中，由于無法清晰分辨其與硬膜囊的結(jié)構(gòu)關(guān)系所致。Bruneau等[8]研究結(jié)果顯示，顯微鏡輔助下的神經(jīng)組織損傷率為0.1%，明顯低于常規(guī)手術(shù)的3%，本次顯微組中33例患者無一例發(fā)生術(shù)中術(shù)后神經(jīng)組織損傷事件。在JOA評分方面，兩組組內(nèi)比較顯示術(shù)后評分均高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而組間比較顯示，術(shù)前及術(shù)后評分均無明顯差異（P＞0.05），神經(jīng)功能改善率上二者也無明顯差異（P＞0.05）。以上結(jié)果表明顯微組在手術(shù)療效上與對照組相當(dāng)，而在術(shù)中操作中由于視野更加清晰，切除致病結(jié)構(gòu)快速、準(zhǔn)確，手術(shù)安全性更高。

綜上所述，顯微鏡輔助下頸前路減壓植骨融合術(shù)治療頸椎病更加安全，術(shù)野光線充足、結(jié)構(gòu)清晰、術(shù)者與助手配合默契，減壓徹底，盡可能避免了對非致病結(jié)構(gòu)的損傷，降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且療效與傳統(tǒng)手術(shù)方式相當(dāng)，值得在臨床中推廣。