微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術單側(cè)置釘與傳統(tǒng)TLIF雙側(cè)置釘治療腰椎退行性疾病的前瞻性研究

趙海建，李中鋒，秦華，王俊波，聶興國，孫曉輝

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨外三科，河南 新鄉(xiāng)453100）

傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)雙側(cè)置釘以其良好的神經(jīng)減壓及節(jié)段固定融合效果，一直以來廣泛運用于腰椎退行性病變的手術治療[1]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)該術式需廣泛剝離軟組織、破壞關節(jié)面及關節(jié)囊，內(nèi)固定費用高、手術創(chuàng)傷較大，易誘發(fā)相鄰節(jié)段退變。楊佳寧等[2]采用TLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根置釘結(jié)果顯示能夠明顯減少手術時間及手術創(chuàng)傷，同時減壓、融合的效果亦較好。本文前瞻性探究微創(chuàng)TLIF單側(cè)置釘與傳統(tǒng)TLIF雙側(cè)置釘治療腰椎退行性疾病的療效差異，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014-08-2016-08于我院治療的120例腰椎退行性疾病患者，數(shù)字隨機法均分為單側(cè)組與雙側(cè)組，單側(cè)組患者采用TLIF單側(cè)置釘，雙側(cè)組采用傳統(tǒng)TLIF雙側(cè)置釘治療。單側(cè)組中，男29例，女31例；年齡 35-71歲，平均（51.34±8.54）歲；退變類型：腰椎管狹窄癥22例、腰椎間盤脫出游離18例、腰椎間盤突出伴鈣化13例、腰椎滑脫癥（Ⅰ度）7例；退變節(jié)段：L3-410例、L4-532例、L5-S118例；雙側(cè)組中，男30例，女30例；年齡37-72歲，平均（52.11±8.67）歲；退變類型：腰椎管狹窄癥23例、腰椎間盤脫出游離17例、腰椎間盤突出伴鈣化14例、腰椎滑脫癥（Ⅰ度）6例；退變節(jié)段：L3-49例、L4-534例、L5-S117例。本研究已獲得我院倫理委員會批準。納入標準：所有患者均有腰骶部疼痛，部分伴發(fā)單側(cè)下肢疼痛麻木；經(jīng)6個月保守治療無效者；影像學檢查均為單節(jié)段病變；排除標準：Ⅱ度及以上腰椎滑脫癥；有腰椎手術史；合并脊柱腫瘤、骨質(zhì)疏松等脊柱疾??；先天性脊柱發(fā)育畸形。比較兩組患者年齡、性別、病變類型、節(jié)段差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

單側(cè)組：單側(cè)組患者采用TLIF單側(cè)置釘治療，患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后行全麻，采用C型臂X線機進行透視定位，對減壓側(cè)的椎弓根位置進行標記。以椎弓根體表投影的連線作3 cm的縱行切口，逐層切開皮膚、筋膜。按順序置入逐級擴張?zhí)坠芤约肮ぷ魍ǖ?，將自由臂固定并將冷光源接通。清理局部軟組織，使椎板以及上、下關節(jié)突關節(jié)顯露，切除部分椎板、下關節(jié)突以及黃韌帶。牽開硬膜囊與神經(jīng)根，將軟骨終板及椎間盤清除。試模后選擇規(guī)格適宜的椎間融合器。保留切除的椎板及關節(jié)突，修剪成骨粒后植入椎間隙，術者于直視下將1枚椎間融合器置入，隨后置入2枚長度、直徑合適的萬向椎弓根螺釘，安放連接棒后適當加壓固定。X線透視確認內(nèi)固定良好后，生理鹽水沖洗傷口，留置引流管后將切口逐層關閉。

雙側(cè)組采用傳統(tǒng)TLIF雙側(cè)置釘治療：術前準備與單側(cè)組保持一致，作后正中切口，剝離椎旁肌肉，將上下關節(jié)突關節(jié)及椎板完全顯露。牽開椎旁肌后選擇“人字嵴”進釘點，兩側(cè)分別置入2枚椎弓根螺釘。充分減壓后植骨，置入1枚椎間融合器。X線透視確認內(nèi)固定良好，生理鹽水沖洗傷口，留置引流管后將切口逐層關閉。兩組術后抗生素治療24 h，術后3 d使用激素及脫水劑，1-2 d拔除引流管，2～3 d后適當行雙下肢抬高鍛煉，3-5 d后在護具保護下下地活動，護具佩戴3個月。

1.3 指標判定標準

手術及住院情況：記錄兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間；隨訪1年采用視覺模擬（VAS）評分評價治療前、術后1年腰部疼痛癥狀，采用腰椎功能障礙（ODI）評分進行生活質(zhì)量評價；采用Bridwell椎間融合評價系統(tǒng)[3]評價融合情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.00數(shù)據(jù)分析軟件，計量資料以“”形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比“%”形式表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術及住院情況比較

單側(cè)組術中出血量、手術時間、住院時間均顯著低于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術及住院情況比較（±s）

表1 兩組手術及住院情況比較（±s）

組別 n 術中出血量（ml） 手術時間（min） 住院時間（d）單側(cè)組 60 221.45±45.45 184.56±23.55 9.45±3.23雙側(cè)組 60 356.65±50.54 221.34±25.65 12.34±4.04 t / 15.408 8.182 4.328 P / 0.000 0.000 0.000

2.2 VAS評分、ODI評分比較

兩組手術后VAS評分、ODI評分均顯著低于術前，術后單側(cè)組顯著低于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術前術后VAS評分、ODI評分比較（±s）

表2 兩組術前術后VAS評分、ODI評分比較（±s）

注：*表示治療后組間比較，治療后組間#P＜0.05。

組別 時間 VAS評分 ODI評分單側(cè)組（n=60） 手術前 7.45±1.32 35.65±7.56手術后 1.45±0.44# 7.45±2.32#雙側(cè)組（n=60） 手術前 7.60±1.29 36.06±7.12手術后 2.06±0.49# 9.87±2.40#t* / 7.15 5.616 P/0.000 0.000

2.3 兩組治療前后椎間隙高度比較

兩組術后椎間隙腹側(cè)、背側(cè)、手術側(cè)、手術對側(cè)高度均顯著升高，術后單側(cè)組手術側(cè)、手術對側(cè)高度顯著高于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腹側(cè)、背側(cè)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前后椎間隙高度比較（mm，±s）

表3 兩組治療前后椎間隙高度比較（mm，±s）

組別 時間 腹側(cè) 背側(cè) 手術側(cè) 手術對側(cè)單側(cè)組（n=60）手術前 14.23±2.33 10.21±1.34 7.26±1.13 7.21±1.52手術后 16.56±2.02#12.30±1.23#10.76±1.20 9.87±1.64#手術前 14.19±2.21 10.19±1.32 7.15±1.15 7.16±1.42雙側(cè)組（n=60） 手術后 16.46±2.11#12.31±1.33#9.67±1.17#8.34±1.40#t* / 0.254 0.043 5.038 5.496 P / 0.800 0.966 0.000 0.000

2.4 兩組椎體融合率比較

單側(cè)組椎體融合率為93.33%，雙側(cè)組為95.00%,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4，部分病例治療前后影像圖像見圖1-4。

表4 兩組椎體融合率比較（n·n%）

圖1 術前正、側(cè)位X線片顯示L5-S1退行性病變

圖2 術后正、側(cè)位X線片顯示單側(cè)置釘固定良好。

圖3 術前正、側(cè)位X線片顯示L4-5退行性病變

圖4 術后正、側(cè)位X線片顯示雙側(cè)螺釘固定良好。

3 討論

腰椎退行性病變是常見的腰椎疾病，是隨年齡增長腰椎自然老化、退化的生理病理過程。腰椎是機體軀干活動的樞紐[4]，完成任何一項身體活動都會加重腰椎的負擔，隨著年齡的增大或在超負荷承載以及過度的活動下會使腰椎老化加快[5]。輕者腰腿疼痛，下肢麻木，嚴重的腰椎退行性病變甚至會造成神經(jīng)損害，影響患者的工作及生活[6]。腰椎退行性病變經(jīng)傳統(tǒng)TLIF雙側(cè)置釘治療療效確切，受到各大醫(yī)院骨科醫(yī)師的青睞。但吳宏飛等[7]報道稱該術式需要廣泛剝離椎旁肌，會損傷椎旁肌的神經(jīng)支配以及血液供應，出血量大，操作也較為繁瑣，嚴重者甚至引起肌肉水腫、變性以及形成瘢痕。本文單側(cè)組術中出血量、手術時間、住院時間均顯著低于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與之研究結(jié)果相一致。

術后影像學檢查顯示單側(cè)組椎體融合率為93.33%，雙側(cè)組為95.00%,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明TLIF單側(cè)置釘治療能夠取得雙側(cè)置釘治療一致的椎體融合效果。術后1年疼痛VAS評分、ODI評分結(jié)果顯示單側(cè)組在緩解疼痛、改善腰椎功能方面具有更顯著的效果。TLIF單側(cè)置釘治療不需暴露對側(cè)小關節(jié)，因此與雙側(cè)椎弓根螺釘固定比較手術時間更短，創(chuàng)傷更小，降低手術出血量、術后疼痛。沈曉龍等[8]報道TLIF單側(cè)置釘手術及螺釘?shù)馁M用僅為雙側(cè)的一半，可降低經(jīng)濟負擔，但本組納入對象醫(yī)療保險情況有所差異，因此未比較其手術及住院花費。李軍等[9]的生物力學研究顯示，TLIF單側(cè)置釘治療對脊柱穩(wěn)定性影響較小，但雙側(cè)關節(jié)突切除一定程度上影響腰椎穩(wěn)定性，前者對脊柱后方復合體結(jié)構破壞程度低，后柱穩(wěn)定性更高，這與術后單側(cè)組ODI評分低于雙側(cè)組的結(jié)果相一致。雖然有報道稱雙側(cè)固定較單側(cè)固定在脊柱抗軸向旋轉(zhuǎn)以及防止側(cè)屈方面效果更優(yōu)，但賴征文等[10]研究認為，過度的內(nèi)固定會引起植入骨被吸收以及融合間隙骨質(zhì)變化，進而出現(xiàn)椎間隙手術側(cè)高度恢復較差的情況。

綜上所述，TLIF聯(lián)合兩種置釘治療均具有較高的椎體融合率，但單側(cè)置釘具有手術時間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。但對側(cè)出現(xiàn)峽部小關節(jié)損傷以及骨質(zhì)疏松者，單側(cè)椎弓根螺釘固定穩(wěn)定性較差，手術失敗風險增加，因此需注意相關手術適應證。