老年脊柱手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生率及高危因素分析

李偉，羅江洪

（成都市第六人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610051）

術(shù)后譫妄是譫妄類型的一種，在心臟外科、骨科，特別是涉及神經(jīng)中樞的脊柱外科領(lǐng)域，手術(shù)操作復(fù)雜、精細(xì)，耗時較長，因此術(shù)后譫妄具有較高的發(fā)生率[1]。既往文獻(xiàn)報道顯示心臟外科手術(shù)譫妄發(fā)生率約47%，骨科手術(shù)中髖部手術(shù)發(fā)生率為4%～53.3%，脊柱外科手術(shù)發(fā)生率為3.3%-40.5%。本研究主要探討老年脊柱手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生率及高危因素，為其預(yù)防提供理論依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究觀察對象為2015-06-2017-06于我院行脊柱手術(shù)的280例老年胸椎、頸椎、腰椎手術(shù)患者。將發(fā)生譫妄的患者設(shè)為觀察組，未發(fā)生的患者設(shè)為對照組。280例老年患者中，男150例，女130例；年齡 61-82歲，平均（72.34±6.43）歲；頸椎手術(shù) 75例，胸腰椎手術(shù)205例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；單獨胸椎、頸椎、腰椎手術(shù)；術(shù)前無癲癇、老年癡呆等嚴(yán)重精神疾?。粺o嚴(yán)重心、肺等內(nèi)科疾?。徊v資料完整；術(shù)前正常交流；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前譫妄史；合并腦外傷；術(shù)后昏迷、死亡者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 DSM-Ⅳ譫妄/意識錯亂評價標(biāo)準(zhǔn)[2,3]：（1）意識狀態(tài)發(fā)生急性改變，表現(xiàn)為反復(fù)波動的病情；（2）注意力不集中；（3）思維紊亂，語無倫次；（4）意識清晰度降低，（1）、（2）條為必要條件，滿足（3）、（4）任意一條即診斷為譫妄。

1.3 調(diào)查方法

參照相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合我院具體情況制定調(diào)查內(nèi)容；包括年齡、手術(shù)時間、術(shù)中低氧血癥、蘇醒時間、術(shù)前焦慮、手術(shù)部位、術(shù)中低血壓、術(shù)前睡眠障礙、性別、合并慢性疾病、受教育年限。

1.4 質(zhì)量控制

調(diào)查前開展研究討論會，結(jié)合既往文獻(xiàn)制定調(diào)查項目；調(diào)查人員均選擇我科室實習(xí)及住院醫(yī)師；經(jīng)相關(guān)統(tǒng)計學(xué)及疾病知識培訓(xùn)，考核合格后進(jìn)行相關(guān)調(diào)查；病歷資料由我院病歷管理系統(tǒng)統(tǒng)一調(diào)取。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)校正后由雙人雙機(jī)錄入本研究課題專用Epidata3.0數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)分析比較使用SPSS21.00軟件，計數(shù)資料均采用百分率“%”形式表示，組間單因素分析采用 x2檢驗，計量資料以“±s”表示，logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 譫妄發(fā)生情況

280例患者術(shù)后發(fā)生譫妄30例，發(fā)生率10.71%,譫妄出現(xiàn)平均時間（1.24±0.15）d。

2.2 老年脊柱手術(shù)術(shù)后譫妄單因素分析

單因素分析顯示，兩組年齡、手術(shù)時間、術(shù)中低氧血癥、蘇醒時間、術(shù)前焦慮、手術(shù)部位、術(shù)中低血壓、術(shù)前睡眠障礙差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、合并慢性疾病、受教育年限差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 老年脊柱手術(shù)術(shù)后譫妄單因素分析[n·（%）]

2.3 老年脊柱手術(shù)術(shù)后譫妄多因素分析

Logstic多因素回歸分析顯示年齡＞70歲（OR=3.214，%95CI：1.121～7.675）、手術(shù)時間＞150 min（OR=2.612，%95CI：1.721～9.623）、術(shù)前焦慮（OR=2.334，%95CI∶1.021～10.421） 術(shù)中低氧血癥 （OR=2.113，%95CI：1.733～7.316）、蘇醒時間＞60 min（OR=3.043，%95CI∶1.421～11.232）是老年脊柱手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生的獨立危險因素，見表2。

表2 老年脊柱手術(shù)術(shù)后譫妄多因素分析

3 討論

隨著我國人口老齡化的到來，老年人口逐漸增加，臨床中脊柱退行性疾病發(fā)生率越來越高，脊柱退行性疾病表現(xiàn)為下肢麻木、神經(jīng)根性疼痛、精細(xì)活動減弱以及行走不穩(wěn)等癥狀，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。而干預(yù)治療方法以手術(shù)為主，因此大部分老年人為提升生活品質(zhì)而選擇脊柱手術(shù)。隨著脊柱手術(shù)群體的增加，脊柱手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)病率呈上升趨勢，進(jìn)而受到骨科及精神科醫(yī)師的關(guān)注。發(fā)作癥狀呈多樣性，起病急，首次發(fā)作大多在晚上，逐漸表現(xiàn)為暴力傾向、情緒激動、位置感降低、回憶往事、思維紊亂等，部分患者出現(xiàn)非計劃性拔除導(dǎo)尿管、引流管、氧氣管、輸液器等，影響疾病康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示280例患者術(shù)后發(fā)生譫妄30例，發(fā)生率10.71%。王昆等[4]記錄465例脊椎手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生率9.76%，本研究與既往研究基本保持一致。術(shù)后譫妄是指在患者自身情況以及手術(shù)相關(guān)的因素作用下發(fā)生的急性且波動的意識水平障礙。而脊椎手術(shù)操作復(fù)雜、精細(xì)，耗時較長，因此術(shù)后譫妄具有較高的發(fā)生率。國外有研究表明[5]，譫妄多發(fā)生于術(shù)后4 d內(nèi)，且以術(shù)后2 d內(nèi)為主，本研究結(jié)果顯示譫妄出現(xiàn)平均時間（1.24±0.15）d，與之報道相符。既往報道顯示包括性別、年齡、認(rèn)知功能、焦慮、抑郁以及手術(shù)相關(guān)因素等均可能影響譫妄的發(fā)生及發(fā)展，但各地人口學(xué)資料、醫(yī)療水平等有所差異，因此對當(dāng)?shù)乩夏昙怪中g(shù)術(shù)后譫妄的危險因素調(diào)查對于降低術(shù)后譫妄的發(fā)生更具有參考價值[6]。

多因素分析結(jié)果顯示年齡＞70歲、手術(shù)時間＞150 min、術(shù)前焦慮、術(shù)中低氧血癥、蘇醒時間＞60 min均會增加術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險。年齡越大者腦神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生的進(jìn)行性衰亡越嚴(yán)重，腦部功能活動降低，無法從外界接受正常質(zhì)量、數(shù)量、時間等信息，乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)在年老者腦內(nèi)含量降低，同時突觸前膽堿受體水平也逐漸降低，在眾多因素作用下發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙，進(jìn)一步出現(xiàn)譫妄[7]。手術(shù)時間越長患者出血量越多，脊椎正常組織受損程度更高，術(shù)中體液更易丟失，患者缺氧、缺血，放大了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)生異常增強的中樞去甲腎上腺素活動，大腦出現(xiàn)異樣興奮，增加譫妄風(fēng)險[8]。Tei等[9]報道手術(shù)時間＞2 h（OR=2.323）是脊椎手術(shù)術(shù)后譫妄的獨立危險因素，本研究結(jié)果與之接近。術(shù)前焦慮是手術(shù)患者經(jīng)常發(fā)生的不良心理狀態(tài)，患者心理負(fù)擔(dān)過重、應(yīng)激過度，同時也可視為瞻望的前期表現(xiàn)[10]。人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧具有很高的敏感性，術(shù)中低氧血癥導(dǎo)致大腦缺氧，引起乙酰膽堿等中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放量降低，進(jìn)而誘發(fā)譫妄[11]。蘇醒時間越長證明丙泊酚、芬太尼等麻醉藥物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)時間越長，腦細(xì)胞容易出現(xiàn)代謝障礙，進(jìn)而增加譫妄風(fēng)險。

綜上所述，老年脊柱手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，年齡＞70歲、手術(shù)時間＞150 min、術(shù)前焦慮、術(shù)中低氧血癥、蘇醒時間＞60 min均會增加術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險。