脊神經(jīng)后支射頻熱凝聯(lián)合經(jīng)皮髓核減壓術治療椎間盤源性下腰痛的療效觀察

楊本孝

（四川省廣元市中心醫(yī)院急診科，四川 廣元 628000）

下腰痛是骨科門診的常見病，患者有典型的腰骶部疼痛、伴或不伴下肢放射痛及麻木、無力，該病多源于椎間盤、腰椎小關節(jié)等退變所導致，尤其以椎間盤源性下腰痛（discogenic low back pain，DLBP）的患者為多[1]。關于DLBP的治療，早期以口服藥物、理療、針灸等保守治療方案為主，但經(jīng)3個月以上的嚴格保守治療無效者，需考慮行手術干預。近年來，經(jīng)皮行椎間盤的射頻熱凝術、經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術等微創(chuàng)術式在脊柱外科中應用較多，與傳統(tǒng)的后路開放手術相比，其創(chuàng)傷小且療效可靠，有較明顯的優(yōu)勢[2，3]。但上述方法均是以椎間盤減壓為主，而徐宏娟[4]、邵振海[5]等學者認為，脊神經(jīng)后支卡壓是導致下腰痛的主要原因之一，因此阻斷脊神經(jīng)后支也是改善DLBP患者疼痛的良好途徑。為此，筆者于2014-01-2015-09，分別采用單純的經(jīng)皮髓核減壓術治療39例、髓核減壓術聯(lián)合脊神經(jīng)后支射頻熱凝術治療41例DLBP患者，現(xiàn)進行回顧性對比分析，對聯(lián)合手術的療效進行觀察。研究過程報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共80例，均為我科2014-01-2015-09收治的DLBP患者，依據(jù)其治療方案的不同，將其分為減壓組39例（僅采用單純的經(jīng)皮髓核減壓術治療）和聯(lián)合組41例（采用髓核減壓術聯(lián)合脊神經(jīng)后支射頻熱凝術治療）。兩組患者的性別、年齡、病變節(jié)段、病程等一般資料的對比，均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），提示有較好的可比價值，見表1。

表1 兩組患者的一般資料對比

1.2 選擇標準

納入標準 患者有反復發(fā)作的下腰痛，且直腿抬高試驗陰性，L4-5或L5-S1棘突間壓痛陽性，疼痛誘發(fā)試驗結果為陽性，經(jīng)MRI檢查提示責任間盤為包容性、信號減低；經(jīng)3個月以上的正規(guī)保守治療，無明顯改善。排除標準：有神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)、凝血功能異?；蚋?、腎、心、肺等重要器官功能障礙者；術后失訪者，臨床資料不完整者。

1.3 治療方法

手術器材 采用施樂輝公司生產的ET-20S射頻系統(tǒng)，以及Elliquence公司生產的Disc-FX系統(tǒng)雙極射頻手術刀頭套裝。其中減壓組39例僅采用單純的經(jīng)皮髓核減壓術，聯(lián)合組41例則采用髓核減壓術聯(lián)合脊神經(jīng)后支射頻熱凝術治療。具體的操作方案如下：

經(jīng)皮髓核減壓術：患者取俯臥，以18 G穿刺針進入椎間盤中央的中后1/3處，經(jīng)C臂機透視位置理想后，拔出針芯，進行椎間盤造影，退出穿刺針，沿皮膚的導針位置作0.5 cm長度的小切口，沿導針置入工作套管，經(jīng)C臂機透視確認已進入椎間隙中后部后，將髓核鉗深入達突出物位置，將髓核組織鉗取干凈，直至取出1-2 g的髓核組織、鉗夾器進出無突出物阻擋后，再次經(jīng)C臂機確認減壓已充分，退出髓核鉗。

脊神經(jīng)后支射頻熱凝：取后側入路，以規(guī)格為22 G、長度為10 cm的射頻針，確定病變間隙的腰椎上、下小關節(jié)的關節(jié)支為靶點，選取相應水平椎弓根的3或9點鐘位置為穿刺點，穿刺成功后插入射頻電極，經(jīng)電刺激測試能成功復制腰痛而不伴患側下肢放射痛和肌肉彈跳后，注入濃度為2%的利多卡因0.3 ml，1-2 min后即予以射頻熱凝治療，控制其溫度為80℃、熱凝時間為90 s，共2個周期。

1.3 療效觀察

對兩組患者術前與術后3 d、3個月和1年時，分別采用疼痛VAS評分和腰椎功能的JOA評分（29分法）；同時，在末次隨訪期間采用MacNab分級標準進行療效評定。其評定標準為：優(yōu)：患者治療后，癥狀體征完全消失，已恢復正常生活和工作；良：患者可恢復正常生活與工作，但偶有疼痛；可；患者癥狀體征有所改善，但仍有部分疼痛；差：癥狀無改善或加重?？傆行?（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析

兩組患者所有數(shù)據(jù)均采用Microsoft Excel表格工具錄入并建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0專業(yè)統(tǒng)計學處理軟件，其中計數(shù)資料的組間對比行卡方檢驗；計量資料以（±s）表示，組內采用配對t檢驗，組間采用獨立t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，無一例中途退出者，術后均獲隨訪19-27個月，平均21.3個月。與治療前比較，兩組治療后3 d、3個月和1年時，其VAS評分和JOA評分均有顯著性改善（P＜0.05）；但組間對比，聯(lián)合組術后各時間點的VAS、JOA評分改善效果均優(yōu)于減壓組（P＞0.05），見表2內容。在術后平均21.3個月的末次隨訪時，兩組的療效對比結果如表3所示，聯(lián)合組的總有效率為92.7%，顯著高于對照組的82.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

其中，聯(lián)合組有4例（9.76%）術后出現(xiàn)腰部的局部麻木感，對照組有3例（7.69%）出現(xiàn)輕度的下肢麻木或放射感，經(jīng)對癥處理后，均于術后1-6 d消失。兩組上述并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無顯著性（x2=0.269，P=0.604）。

表2 兩組患者治療前后的VAS、JOA評分對比（±s）

表2 兩組患者治療前后的VAS、JOA評分對比（±s）

注：* 表示與治療前相比，P＜0.05；#表示與減壓組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 項目 治療前 治療后3 d治療后3月 治療后1年聯(lián)合組 41 VAS 7.0±1.3 1.8±0.9*# 1.5±0.7*# 1.4±0.3*#JOA 15.2±1.5 22.3±1.9*# 24.7±3.2*# 26.9±3.1*#減壓組 39 VAS 6.9±1.2 2.3±0.6* 2.2±0.8* 1.7±0.4*JOA 15.4±1.6 20.0±2.1* 21.5±4.0* 23.0±3.4*

表3 兩組DLBP患者的療效對比

3 討論

DLBP是骨科常見的下腰痛類型，一般認為神經(jīng)根受到椎間盤的機械性壓迫和無菌性炎癥刺激是導致下腰痛及下肢癥狀的主要原因，臨床上多予以經(jīng)皮臭氧注射、椎間孔鏡髓核摘除或椎間盤射頻熱凝等微創(chuàng)手術治療。但近年來，隨著學者們研究的深入，張光翠[6]和邵振海[5]等學者均發(fā)現(xiàn)，較多的DLBP患者是由于脊神經(jīng)后支受到卡壓導致腰痛，且通過臨床實踐證實，予以脊神經(jīng)后支的射頻熱凝術后，其疼痛亦可獲得明顯緩解。為此，我們嘗試在經(jīng)皮微創(chuàng)髓核減壓術的基礎上聯(lián)合脊神經(jīng)后支射頻熱凝術治療了41例DLBP患者，并與單純采用經(jīng)皮髓核減壓術的39例（減壓組）進行分組對比分析，以探討聯(lián)合手術是否有更好的優(yōu)勢。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，雖然兩組術后的VAS評分和JOA評分均有顯著改善（P＜0.05），但聯(lián)合組有更好的改善效果（P＜0.05）；同時，聯(lián)合組其總有效率為92.7%，也顯著高于對照組的82.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究結果證實，在經(jīng)皮髓核摘除術的基礎上聯(lián)合脊神經(jīng)后支射頻熱凝術，可取得更好的療效。分析其原因，可能是由于聯(lián)合組一方面通過髓核摘除術將椎間盤內的機械性壓迫因素得以解除，另一方面通過射頻熱凝阻斷了脊神經(jīng)后支的疼痛傳導[7]，通過多部位、多靶點的聯(lián)合微創(chuàng)手術，更徹底地消除了疼痛病源，從而取得更好的療效。

其中，脊神經(jīng)后支的射頻熱凝術主要是利用C臂機的引導，將穿刺針準確穿刺至脊神經(jīng)后內側支的靶點位置，從而阻斷其痛覺纖維的傳導，打破了疼痛的惡性循環(huán)，從而顯著緩解局部的肌肉痙攣和血管收縮，改善局部疼痛和周圍血供情況[8]。但在實施熱凝損毀之前，應先通過低頻率、低壓的電刺激，通過復制出疼痛來精準確定靶點位置，確定阻斷靶點后僅僅影響了其后內側支，而不會對后外側支產生重要影響，在此前提下才可實施熱凝損毀，以免對后外側支造成不可逆的損傷[9]。

總之，在微創(chuàng)髓核減壓手術的基礎上聯(lián)合脊神經(jīng)后支射頻熱凝書治療DLBP，術后較長時間內可更好地緩解疼痛、恢復腰椎功能，其療效可靠，不失為一項有效的治療方案。