不同病程腰椎間盤突出癥經(jīng)CT引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯結(jié)合脈沖射頻治療的臨床觀察

閔有寶,孫歡,徐文聯(lián),周文靜,李華杰

（滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科,安徽 滁州 239000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是引起腰腿痛的常見病因，對于輕度椎間盤突出、椎間孔和椎管狹窄不嚴(yán)重的此類患者，選擇性神經(jīng)根阻滯（selective nerve root block，SNRB）和脈沖射頻是臨床常用的治療方法，早期療效可靠[1，2]。但關(guān)于不同病程的LDH，其療效可能有所差異。筆者回顧性分析了本院2013-04-2015-04采用CT引導(dǎo)下SNRB聯(lián)合脈沖射頻治療的121例LDH患者，探討不同病程對療效是否有所影響?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有典型的腰痛及下肢根性痛，經(jīng)CT或MRI檢查提示有椎間盤突出表現(xiàn)，且突出節(jié)段與臨床癥狀、體征相吻合；（2）影像學(xué)檢查提示，突出的髓核組織仍被后縱韌帶或纖維環(huán)包繞，尚未形成游離的碎塊脫落于椎管內(nèi)，側(cè)隱窩與椎管無明顯狹窄；（3）經(jīng)過至少4周以上的絕對臥床、理療、口服藥物等保守治療，但癥狀無明顯緩解者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有椎間孔或椎管狹窄，或Ⅱ度以上的腰椎滑脫者；（2）有腰椎結(jié)核、腫瘤、感染等病變者；（3）孕婦、精神病患者等特殊人群；（4）有穿刺部位的皮膚破潰、感染，及嚴(yán)重的凝血功能異常者。

1.2 一般資料

依據(jù)上述選擇標(biāo)準(zhǔn)，共納入2013-04-2015-04收治的121例LDH患者，均采用CT引導(dǎo)下SNRB聯(lián)合脈沖射頻技術(shù)進行治療，依據(jù)其病程的不同，將其分為3組：病程＜3個月者27例（A組），3-12個月41例（B組），＞12個月53例（C組）。三組患者的性別、年齡、突出節(jié)段的分布等一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1內(nèi)容。

表1 3組LDH患者的一般資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 器械與藥物

SNRB的阻滯藥物：采用復(fù)方倍他米松注射液（廠家：Schering-Plough Labo N.V.，規(guī)格：1 ml∶5 mg∶2 mg/盒，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 J20140160），以及鹽酸利多卡因注射液（廠家：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：5 ml∶0.1 g，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11022295）。脈沖射頻：美國Smith&nephew公司的型號為ET-20S射頻治療儀；22G射頻套針，以及PRK射頻電極。CT設(shè)備為GE公司生產(chǎn)的Lightspeed 64層螺旋CT機，造影劑為歐乃派克（生產(chǎn)廠家：通用電氣藥業(yè)有限公司，批號：11539425）。

1.3.2 手術(shù)操作

患者俯臥，參照術(shù)前的CT或MRI檢查，制定穿刺點、進針方向和角度，并進行體表標(biāo)記后，于穿刺點行局部麻醉，在CT引導(dǎo)下合理調(diào)整穿刺角度和穿刺方向，將穿刺針緩慢穿刺進入目標(biāo)神經(jīng)根，直至針尖抵達椎間孔外側(cè)的神經(jīng)根背側(cè)為止。將射頻發(fā)生器與射頻電極連接后，進行運動和感覺刺激定位，其中感覺刺激的頻率為50 Hz，將電壓逐漸升高，當(dāng)患者相應(yīng)神經(jīng)根的支配下肢有明顯的麻木或放射性疼痛，其閾值越低則說明電極與靶點神經(jīng)越靠近（一般為0.4-0.7 V）。當(dāng)感覺刺激出現(xiàn)后，變成2 Hz的運動刺激，當(dāng)閾值達到感覺刺激的2倍左右時，則說明電極端更靠近背根神經(jīng)的位置。回抽無血后，將1 ml的歐乃派克造影劑注入，確定造影劑已包裹靶點神經(jīng)根并部分進入椎管內(nèi)硬膜外腔。而后施以脈沖射頻治療，設(shè)定其頻率為2 Hz，電極加溫至42℃，每一節(jié)段持續(xù)予以4 min的治療時間。脈沖射頻結(jié)束后，經(jīng)鞘管注入SNRB混合液（藥液組成：1 ml的復(fù)方倍他米松注射液、2%濃度的鹽酸利多卡因2 ml以及0.9%濃度的生理鹽水 3 ml，按照 1∶2∶3 比例混合），每一節(jié)段注入2 ml左右的藥液即可。

1.4 觀察指標(biāo)

對三組患者治療前，以及治療后1、3、12個月，分別進行視覺模擬評分（VAS），以評估其疼痛改善情況。

同時，治療后12個月采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)[3]進行療效評定，分為優(yōu)、良、可、差。總有效率=（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中VAS評分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者均順利完成治療，均獲為期12個月的隨訪，無中途失訪者。表2所示，3組患VAS評分均有顯著性降低（P＜0.05），且治療后 12個月與 1、3個月時相比，均未見顯著升高（P＞0.05）。但組間相比，病程＜3個月的A組患者術(shù)后1、3、12個月的VAS評分，均顯著低于同期的 B、C 兩組（P＜0.05）；而 B、C組之間比較，則未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

術(shù)后12個月時，進行3組之間的MacNab療效比較，結(jié)果見表3所示。A組的總有效率達到85.2%，明顯高于B組的75.6%和C組的71.7%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但B、C兩組的總有效率則無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），較為相近。

表2 3組LDH患者治療前后的VAS評分對比

表3 3組LDH患者術(shù)后12個月的MacNab療效對比

3 討論

3.1 作用機理

腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致下肢根性痛的主要原因，一般認(rèn)為，機械壓迫和神經(jīng)根的化學(xué)性炎癥刺激，均是引起根性痛的主要原因[3]。SNRB是治療根性痛的一項經(jīng)典方案，通過將類固醇藥物和局麻藥注射于神經(jīng)根周圍，可起到良好的抗炎和免疫抑制作用，從而改善化學(xué)性炎癥對神經(jīng)根的刺激[4]；另外，局麻藥也可減少炎癥組織的痛覺傳入，從而起到暫時緩解疼痛的效果，其短期療效確切，但中長期療效目前仍有爭議[5，]。而脈沖射頻是利用高頻脈沖電流，促使靶點部位的離子運動摩擦生熱，從而損毀痛覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)支，阻斷疼痛的傳導(dǎo)，達到鎮(zhèn)痛的效果[7]。

本研究中，我們將SNRB與脈沖射頻聯(lián)合應(yīng)用，一方面通過射頻毀損了傳導(dǎo)神經(jīng)，阻斷了痛覺的上位傳導(dǎo)，另一方面通過SNRB良好地抑制了神經(jīng)根周圍的化學(xué)性炎癥刺激，并起到較好的鎮(zhèn)痛效果，從而達到良好的協(xié)同效果。3組患者治療后1、3、12個月時，其VAS評分均較治療前顯著性降低（P＜0.05），且術(shù)后12個月時的VAS評分并未有明顯升高，說明聯(lián)合治療的近中期療效較為確切。

3.2 病程的影響

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，不同病程的患者術(shù)后療效也有明顯差異。其中，病程在3個月以內(nèi)的A組患者，其術(shù)后1、3、12個月的VAS評分改善程度均顯著優(yōu)于B、C兩組（病程分別為3-12個月、12個月以上），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；另外，在術(shù)后 12個月時進行的療效對比中，A組總有效率達85.2%，也顯著優(yōu)于B、C組的75.6%和71.7%，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但在B、C兩組之間比較，無論是VAS評分改善程度或總有效率，均較為相近（P＞0.05）。上述結(jié)果提示，病程3個月以內(nèi)的LDH患者，采用SNRB與脈沖射頻聯(lián)合治療的效果最佳。

病程在3個月以內(nèi)者多為急性期LDH人群，其責(zé)任節(jié)段的神經(jīng)根有明顯的水腫增粗現(xiàn)象，造成神經(jīng)根周圍的空間狹窄[8]，因此這類人群的腰痛和下肢根性痛癥狀主要是由神經(jīng)根周圍空間相對不足導(dǎo)致的機械性壓迫以及化學(xué)性炎癥刺激所致。而我們予以SNRB阻滯，藥物中的糖皮質(zhì)激素成分可起到良好的抗炎與免疫抑制作用，既能有效緩解化學(xué)性炎癥，又可以較好地消除神經(jīng)根水腫，從而解除神經(jīng)根的機械性壓迫因素。同時，聯(lián)合脈沖射頻對痛覺傳導(dǎo)神經(jīng)的損毀作用，共同起到了緩解效果。