行單側(cè)PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術(shù)后對側(cè)椎體骨密度的變化分析

張昕

（北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，北京 100025）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral body compression fracture,OVCF）是老年人群的常見脊柱創(chuàng)傷。筆者將我科2014-05-2016-01行單側(cè)PKP手術(shù)治療的42例OVCF患者納入本研究，分別于手術(shù)前后進(jìn)行對側(cè)椎體骨密度的測量，以觀察單側(cè)PKP手術(shù)對其骨密度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例均有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，骨折后出現(xiàn)明顯的腰背痛、傷椎叩擊痛，經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查，并結(jié)合其臨床表現(xiàn)、體征，確診為OVCF；其傷椎壓縮程度在70%以下，且無椎管內(nèi)占位和神經(jīng)壓迫癥狀，傷椎的后壁完整，可予以單側(cè)PKP手術(shù)治療。42例中，男13例，女 29例；年齡 57-82歲，平均68.3歲；受傷至手術(shù)時間為1-12天，平均4.3天；致傷原因：摔傷21例，砸壓傷11例，扭傷5例，顛簸傷4例，無明顯外傷1例；所有患者均為單椎體骨折，包括 T104例，T116例,T1213例，L114例，L25例；其傷椎壓縮程度為：25%以下16例，25%-50%之間24例，50%-65%之間2例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用單側(cè)PKP手術(shù)（左側(cè)椎弓根入路）治療，均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)?；颊吒┡P，局麻后，經(jīng)C臂機(jī)透視定位傷椎的椎弓根并進(jìn)行體表標(biāo)記，于椎弓根影的左側(cè)10點鐘（外上緣）、側(cè)位沿椎弓根方向進(jìn)針穿刺，根據(jù)其骨折線情況適當(dāng)調(diào)整穿刺角度，以免于骨折線中穿刺。當(dāng)穿刺針的針尖側(cè)位處于椎體中后1/3、正位達(dá)椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣時，將穿刺針內(nèi)芯抽出，并插入導(dǎo)針，建立工作套管，并置入球囊進(jìn)行擴(kuò)張，傷椎高度恢復(fù)滿意后，取出球囊，并將調(diào)制成牙膏狀的骨水泥推注進(jìn)入傷椎內(nèi)部，并確保骨水泥彌散超過棘突中線。注射過程中注意，密切以C臂機(jī)透視，若發(fā)現(xiàn)骨水泥靠近椎體后壁或有滲漏跡象，則立即停止注射（骨水泥的注入量為4-6 ml）。

42例患者術(shù)后，均予以常規(guī)抗感染和抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后24 h可在腰圍保護(hù)下下床行走。

1.3 骨密度測量

采用OSTEOCORE雙能X線骨密度儀（法國MEDLINK公司生產(chǎn)），分別于手術(shù)前后（術(shù)前和術(shù)后第3天）進(jìn)行傷椎骨密度測量；測量部位為L1-4椎體，以及病椎右側(cè)半椎體的骨密度。測量精度定位1%以下，每日開機(jī)測量前，均執(zhí)行質(zhì)量控制程序，以最大限度降低其客觀的測量誤差。

其中，右側(cè)半椎體骨密度測量時，選取棘突中線右側(cè)45×45范圍區(qū)域（測量面積為4.67 cm2）感興趣區(qū)，該區(qū)域處于右側(cè)棘突中線、右側(cè)椎體外緣以及上、下終板之間，其內(nèi)側(cè)位于棘突中線上，基本覆蓋了整個右側(cè)半椎體，可確保手術(shù)前后的測量面積、位置保持一致；其中，椎體較小的患者，可在測量前由軟件自動調(diào)整其測量面積進(jìn)行校正。

患者手術(shù)后第3天，其右側(cè)半椎體的骨密度測量分為含假體骨密度值與去假體骨密度值兩項。其中，去假體骨密度的測量，即是將上述感興趣區(qū)域內(nèi)的骨水泥假體以軟件中的標(biāo)記工具進(jìn)行標(biāo)記，而后由軟件自動去除該標(biāo)記范圍內(nèi)的骨密度值和測量面積進(jìn)行計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

對所有患者手術(shù)前后的骨密度值進(jìn)行配對樣本t檢驗，以SPSS 19.0軟件為工具進(jìn)行處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

本組42例患者均順利完成單側(cè)PKP手術(shù)，術(shù)中骨水泥均越過棘突中線分散至對側(cè)，其中有7例發(fā)生骨水泥滲漏，包括椎間隙滲漏4例，椎旁滲漏3例，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和神經(jīng)損傷，未予特殊處理。

42例術(shù)后隨訪1年以上，患者VAS評分由術(shù)前的（7.06±1.25）分降至末次隨訪的（2.13±0.17）分，ODI評分由術(shù)前的（40.6±6.81）分降至末次隨訪的（19.8±3.45）分；傷椎高度由術(shù)前（16.81±4.27）mm 恢復(fù)至（20.76±3.48）mm；后凸 Cobb角亦由術(shù)前的（20.57±4.16）°恢復(fù)至末次隨訪的（12.91±2.37）°，上述指標(biāo)的手術(shù)前后對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均為P＜0.05），具體見表1。

另，為期1年以上的術(shù)后隨訪期間，僅2例出現(xiàn)對側(cè)椎體塌陷現(xiàn)象，予以再次PKP手術(shù)后康復(fù)。

表1 42例OVCF患者行單側(cè)PKP手術(shù)前后的療效觀察

2.2 對側(cè)傷椎骨密度值

對42例患者右側(cè)半椎體的骨密度值進(jìn)行手術(shù)前后測量，術(shù)前平均為（0.671±0.058）g/cm2，術(shù)后含假體的骨密度值為（1.108±0.193）g/cm2，其差值為（0.437±0.062）g/cm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后去假體的骨密度值為（0.782±0.061）g/cm2，與術(shù)前相比的差值為（0.111±0.053）g/cm2，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），較術(shù)前提高了16.5%。

3 討論

近年來，有較多的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)PKP手術(shù)后，無論是臨床療效還是從生物力學(xué)測試上進(jìn)行研究[1-3]，均與雙側(cè) PKP 手術(shù)較為相近（P＞0.05），但前提是，骨水泥的填充要越過棘突中線位置，達(dá)到雙側(cè)均有分布。本研究中，42例患者均行單側(cè)PKP手術(shù)，患者術(shù)中骨水泥均越過棘突中線，術(shù)后1年以上的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者VAS評分、ODI指數(shù)均有顯著下降（P＜0.05），且傷椎高度和后凸Cobb角均有顯著的矯正效果（P＜0.05），均證實了單側(cè)PKP手術(shù)的可靠療效。

雖然學(xué)者們已經(jīng)從生物力學(xué)和臨床研究證實了單側(cè)PKP手術(shù)的可行性[4-5]，但尚缺乏活體組織骨密度改變的觀察。為此，本研究對患者手術(shù)前后的對側(cè)椎體骨密度改變情況進(jìn)行對比（42例均為左側(cè)PKP手術(shù)，對側(cè)即為右側(cè)半椎體），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其右側(cè)半椎體的骨密度值術(shù)前平均為（0.671±0.058）g/cm2，術(shù)后含假體的骨密度值為（1.108±0.193）g/cm2，其差值為（0.437±0.062）g/cm2。其結(jié)果表明，單側(cè)PKP手術(shù)時，骨水泥部分彌散至對側(cè)后（越過棘突中線），明顯提高了對側(cè)椎體的骨密度。但是，由于單側(cè)注射骨水泥后，一般呈不均勻性分布，因而有骨水泥假體周圍骨密度低下、再發(fā)骨折的潛在可能，為此，本研究進(jìn)一步利用軟件測定了去假體骨密度，骨密度值為（0.782±0.061）g/cm2，與術(shù)前相比的差值為（0.111±0.053）g/cm2，較術(shù)前提高了 16.5%。

國外學(xué)者Cummings[6]指出，椎體骨密度與骨折風(fēng)險呈典型的負(fù)相關(guān)關(guān)系，骨密度每增加1%，則骨折的風(fēng)險相應(yīng)降低3%左右。而本研究的42例患者在術(shù)后為期1年隨訪中，僅2例出現(xiàn)對側(cè)椎體塌陷現(xiàn)象，發(fā)生率僅為4.8%，這一數(shù)據(jù)與彭立軍等[7]學(xué)者的報道也較為相近，他們回顧了骨水泥注射治療的286例患者，術(shù)后共16例發(fā)生對側(cè)椎體骨折，發(fā)生率為5.6%。

綜上所述，筆者認(rèn)為，單側(cè)PKP手術(shù)治療OVCF患者時，在骨水泥注射量4-6 ml、骨水泥分布越過棘突中線的情況下，其療效可靠，對側(cè)椎體骨密度亦有明顯提高，對側(cè)椎體再塌陷的風(fēng)險低，有較好的可行性。