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    單純短節(jié)段椎弓根釘固定與經(jīng)傷椎固定在A型胸腰椎骨折中的臨床對(duì)比

    2018-10-13 05:23:48南運(yùn)東
    頸腰痛雜志 2018年5期
    關(guān)鍵詞:傷椎A型椎弓

    南運(yùn)東

    (商丘市第一人民醫(yī)院骨二科,河南 商丘 476000)

    胸腰椎骨折是常見(jiàn)的脊柱損傷,目前多采用經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療,常規(guī)手術(shù)僅固定傷椎的上、下各一個(gè)椎體,即所謂的“跨傷椎”固定,但患者術(shù)后的椎體高度和后凸角度丟失率較高,且內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂的發(fā)生率也較高[1]。筆者回顧性分析了自2011-06-2015-01收治的70例AO分型為A型的胸腰椎骨折患者臨床資料,70例均采用短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療,其中32例予以傷椎置釘,另38例單純行跨傷椎固定,現(xiàn)對(duì)兩種手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比,以探討傷椎置釘在A型胸腰椎骨折中是否有臨床價(jià)值,報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    自2011-06-2015-01,共收治70例AO分型為A型的胸腰椎骨折患者,均采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療,依據(jù)患者螺釘置入方式的不同,分為單純跨傷椎置釘固定組(A組)38例,以及經(jīng)傷椎置釘組32例(B組),兩組患者的性別、年齡、骨折節(jié)段、術(shù)前VAS評(píng)分、傷椎前緣壓縮率、傷椎后凸角等術(shù)前一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組A型胸腰椎骨折患者的一般資料對(duì)比

    1.2 手術(shù)方法

    所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù),患者全麻后,取俯臥位,于傷椎頂點(diǎn)行閉合復(fù)位后,取后正中入路,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織,直至顯露椎板和兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),經(jīng)C臂機(jī)透視引導(dǎo)下,利用Weistein法確定置釘點(diǎn),傳統(tǒng)4釘固定即在傷椎上、下相鄰的椎體兩側(cè)椎弓根依次置入椎弓根釘;若經(jīng)傷椎置釘,可在傷椎置入短釘。A組患者傷椎的上、下椎體置釘時(shí),均選用單軸螺釘;B組在傷椎及其上位椎體均選用單軸螺釘。螺釘置入后,將預(yù)彎的連接棒安裝在螺釘尾端凹槽內(nèi),適當(dāng)撐開(kāi)并復(fù)位傷椎,經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)傷椎復(fù)位滿意后,擰緊螺帽,沖洗切口并置負(fù)壓引流管,逐層縫合切口,術(shù)畢。

    1.3 療效觀察

    所有患者手術(shù)前后,均進(jìn)行以下指標(biāo)的評(píng)估:(1)疼痛改善情況:采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行疼痛情況的評(píng)價(jià);(2)影像學(xué)指標(biāo):包括傷椎前緣壓縮率、傷椎后凸角,以及兩項(xiàng)指標(biāo)的矯正值與丟失值。其中,傷椎前緣壓縮率=(1-傷椎前緣高度/正常高度)×100%;傷椎后凸角=上終板與下終板連線的延長(zhǎng)線交角;矯正值=術(shù)前值-術(shù)后即刻;丟失值=取內(nèi)固定后指標(biāo)值-術(shù)后即刻。(3)術(shù)后并發(fā)癥情況。

    1.4 數(shù)據(jù)處理

    數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理,其中,計(jì)數(shù)資料的組間比較,采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示,采用t檢驗(yàn);P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)后均獲得隨訪23-51個(gè)月,平均31.6個(gè)月,無(wú)失訪者。兩組患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比如下:

    2.1 并發(fā)癥情況

    隨訪期間,A組3例發(fā)生螺釘松動(dòng),2例發(fā)生釘棒斷裂,總發(fā)生率為13.2%;B組3例發(fā)生螺釘松動(dòng),無(wú)內(nèi)固定斷裂者,總發(fā)生率為9.4%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.72,P>0.05)。

    2.2 VAS評(píng)分改善情況

    如表2所示。兩組患者治療后VAS評(píng)分均有顯著性下降(P<0.05);組間對(duì)比,兩組術(shù)后的VAS評(píng)分相近,無(wú)顯著性差異(P>0.05),提示兩種置釘方案手術(shù)后,有相近的解除疼痛效果。

    2.3 傷椎前緣壓縮率及傷椎后凸角

    兩組患者術(shù)后即刻,其傷椎前緣壓縮率及傷椎后凸角均有顯著的矯正效果(P<0.05);但在取內(nèi)固定后,均有不同程度的矯正度丟失情況(P<0.05)。組間比較,雖然B組術(shù)后即刻的矯正值高于A組,取內(nèi)固定后的丟失值低于A組,但差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3-4和圖 1-2。

    表2 兩組A型胸腰椎骨折患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分對(duì)比

    表3 兩組A型胸腰椎骨折患者手術(shù)前后的傷椎前緣壓縮率對(duì)比(%)

    表4 兩組A型胸腰椎骨折患者手術(shù)前后的傷椎后凸角對(duì)比(°)

    圖1 A組典型病例手術(shù)前、內(nèi)固定7 d后、內(nèi)固定取出后的X線片。與內(nèi)固定7 d后相比,內(nèi)固定取出后傷椎高度丟失不明顯

    圖2 B組典型病例手術(shù)前、內(nèi)固定7 d后、內(nèi)固定取出后的X線片。與內(nèi)固定7 d后相比,內(nèi)固定取出后傷椎高度未見(jiàn)明顯丟失

    3 討論

    后路椎弓根釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的首選方式,傳統(tǒng)的跨傷椎短節(jié)段4釘(即傷椎的上、下椎體兩側(cè)椎弓根各置入1枚螺釘)內(nèi)固定術(shù)后,其螺釘松動(dòng)、釘棒斷裂和傷椎矯正度丟失等問(wèn)題出現(xiàn)較多[2-4]。為了解決這一問(wèn)題,部分學(xué)者在傳統(tǒng)4釘跨傷椎固定的基礎(chǔ)上,提出了改良:(1)增加螺釘?shù)墓潭c(diǎn),即傷椎的單側(cè)或雙側(cè)置釘,試圖以此改善“平行四邊形”效應(yīng)和“懸掛效應(yīng)”的問(wèn)題;(2)于傷椎椎體內(nèi)植入自體骨或人工骨,進(jìn)行椎體成形,以避免術(shù)后矯正度丟失等問(wèn)題[5-7]。劉亞峰[8]對(duì)創(chuàng)傷性B型單節(jié)段胸腰椎骨折予以經(jīng)傷椎置釘,認(rèn)為其較跨傷椎固定的手術(shù)時(shí)間有所縮短、術(shù)中出血量明顯降低,且總優(yōu)良率更高。但該結(jié)論頗受質(zhì)疑,既然術(shù)中增加了傷椎置釘這一操作步驟,如何會(huì)降低出血量并縮短手術(shù)時(shí)間?張振云等[5]進(jìn)行的分組對(duì)比發(fā)現(xiàn),經(jīng)傷椎置釘后,傷椎的前緣高度與Cobb角矯正度均優(yōu)于跨傷椎置釘組(P<0.05),認(rèn)為有明顯優(yōu)勢(shì)。

    上述學(xué)者們的研究中,其胸腰椎骨折類型較多,而本研究所納入的患者均為A型骨折,且均無(wú)神經(jīng)損傷表現(xiàn)。A型骨折是受到軸向載荷暴力所致的壓縮骨折,其椎間盤(pán)與椎體后部結(jié)構(gòu)均無(wú)損傷,通過(guò)后路椎弓根釘撐開(kāi)及前后韌帶的拉伸,可達(dá)到理想的復(fù)位效果。但這要求后縱韌帶完整,無(wú)傷椎后緣的骨折塊翻轉(zhuǎn)問(wèn)題。若后縱韌帶已經(jīng)破裂,存在骨折塊翻轉(zhuǎn),在復(fù)位過(guò)程中可能導(dǎo)致骨折塊進(jìn)一步突入椎管,引起二次損傷。而本研究中,所有患者均無(wú)椎體后緣骨折塊的翻轉(zhuǎn)現(xiàn)象。在本研究組間對(duì)比中,雖然A組(跨傷椎固定)在術(shù)后即刻的傷椎矯正值低于B組(經(jīng)傷椎固定)、取出內(nèi)固定時(shí)的矯正丟失值均高于B組,但并未體現(xiàn)出差異性(P>0.05);且兩組在疼痛VAS評(píng)分改善效果也較為相近(P>0.05)。另外,兩組術(shù)后均出現(xiàn)數(shù)例內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象,其中A組13.2%,高于B組的9.4%,但仍未見(jiàn)差異性(P>0.05)。結(jié)果表明,在單純的AO-A型胸腰椎骨折中,傷椎置釘雖然有助于降低內(nèi)固定失敗率和減少傷椎的矯正度丟失,其意義并不明顯。

    本研究所采用的螺釘類型,可能是減少了兩者差異性的因素之一。我們?cè)贏組患者傷椎的上、下椎體置釘時(shí),均選用單軸螺釘;B組在傷椎及其上位椎體均選用單軸螺釘均選用了單軸螺釘,該螺釘可提高復(fù)位矯形的效果,且有效減少術(shù)后傷椎高度及后凸角的矯正度丟失問(wèn)題。王許可等[15]也認(rèn)為,單軸螺釘?shù)某C正效果更強(qiáng);Wang等[10]進(jìn)行的生物力學(xué)試驗(yàn)也表明,單軸螺釘在屈伸狀態(tài)下的穩(wěn)定性優(yōu)于多軸螺釘。因此,對(duì)于傷椎的椎弓根結(jié)構(gòu)不完整、不具備傷椎置釘條件者,可考慮選擇單軸螺釘進(jìn)行跨傷椎的內(nèi)固定手術(shù),以期減少術(shù)后矯正度丟失等問(wèn)題。

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