單側(cè)穿刺PVP手術(shù)聯(lián)合過(guò)伸體位復(fù)位技術(shù)治療無(wú)神經(jīng)癥狀Kümmell病

李長(zhǎng)寬，陳奇，孫翊夫，高旭，邵立偉

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000）

Kümmell病最初是由19世紀(jì)90年代的德國(guó)Hermann Kümmell醫(yī)生所報(bào)道，患者有輕微脊柱外傷史，傷后早期并無(wú)明顯癥狀、X線(xiàn)檢查也無(wú)異常表現(xiàn)，但數(shù)月后可出現(xiàn)壓縮性骨折、腰背痛及后凸畸形表現(xiàn)[1]。本研究自2012-10-2015-12共收治26例Kümmell病患者，術(shù)前均予以過(guò)伸體位復(fù)位技術(shù)，待傷椎高度、后凸畸形有一定程度矯正后，予以單側(cè)穿刺PVP手術(shù)，取得較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

26例均為我科2012-10-2015-12行PVP手術(shù)治療的Kümmell病患者，其中男10例；女16例，年齡57-82歲，平均68.1歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為3-7個(gè)月，平均4.2個(gè)月；傷椎分布：T113例，T1210例，L19例，L26例，L33例，其中單椎體骨折21例，雙椎體骨折5例。

所有患者均滿(mǎn)足以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①有典型的“輕微創(chuàng)傷—無(wú)癥狀期—有癥狀、進(jìn)展性后凸畸形”的病情變化過(guò)程；②所有患者均不伴神經(jīng)癥狀，無(wú)需行減壓手術(shù)；③其腰背疼痛部位與X線(xiàn)、CT等影像學(xué)檢查所示的傷椎部位相吻合；④有典型的椎體裂隙征影像學(xué)表現(xiàn)；⑤患者均伴有不同程度骨質(zhì)疏松癥，經(jīng)雙能X線(xiàn)骨密度檢查，其T值在-2.5以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不伴椎體裂隙征表現(xiàn)者；②不具備上述典型的病情變化過(guò)程者；③伴有神經(jīng)、脊髓壓迫表現(xiàn)者；④椎體結(jié)核、腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法

26例均由筆者所在的同一組術(shù)者予以治療。術(shù)前先予以過(guò)伸體位復(fù)位處理，具體方法為：復(fù)位前半小時(shí)，予以非那根等藥物輔助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；患者俯臥，以軟墊將胸部、髂嵴與兩小腿墊高支撐，保持腹部懸空。將手術(shù)床對(duì)折抬高，調(diào)整至30-60°的折角，并使其傷椎處于折角部位，胸腰椎處于過(guò)伸體位。施術(shù)者對(duì)其傷椎棘突以手掌進(jìn)行按壓，重復(fù)數(shù)次以促使傷椎復(fù)位。經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)傷椎高度和后凸畸形有所矯正、椎體間裂隙撐開(kāi)后，完成手法復(fù)位過(guò)程。

單側(cè)PVP手術(shù)：經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)傷椎位置，穿刺針經(jīng)單側(cè)椎弓根入路進(jìn)入傷椎，其針尖以椎體裂隙部位為靶點(diǎn)，到達(dá)椎體前1/3后，再次透視見(jiàn)其正位抵達(dá)或越過(guò)椎體中線(xiàn)，將調(diào)制成牙膏期狀態(tài)的骨水泥緩慢注入傷椎體內(nèi)。骨水泥注入過(guò)程中以C臂機(jī)進(jìn)行密切監(jiān)視，盡量將裂隙部位填充完好，待填充滿(mǎn)意或有滲出跡象則立即停止注射。待骨水泥固化后，緩慢旋轉(zhuǎn)穿刺針并拔出體外。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均嚴(yán)格臥床12 h，第2天可佩戴腰圍下床活動(dòng)。術(shù)后長(zhǎng)期予以抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括碳酸鈣、維生素D3等；同時(shí)堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉。

1.4 療效觀(guān)察

分別于患者術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪(fǎng)時(shí)，采用VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)定其疼痛和功能障礙改善情況；并依據(jù)X線(xiàn)檢查情況，測(cè)量其傷椎高度與后凸Cobb角的矯正情況。另外，統(tǒng)計(jì)其骨水泥滲漏等并發(fā)癥情況。

1.5 數(shù)據(jù)處理

本研究為單純回顧性分析，所有計(jì)量數(shù)據(jù)均為手術(shù)前后的對(duì)比分析，故均予以配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；統(tǒng)計(jì)學(xué)處理工具為21.0 SPSS軟件包。

2 結(jié)果

26例患者均順利完成PVP手術(shù)，其中4例發(fā)生骨水泥滲漏（15.4%），但并未引起肺栓塞、脊髓神經(jīng)損傷等嚴(yán)重后果，未予特殊處理。

術(shù)后隨訪(fǎng)16-25個(gè)月，平均21.3個(gè)月，所有患者術(shù)后3 d、末次隨訪(fǎng)時(shí)的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著降低（P＜0.05）；且其傷椎前緣高度、后凸Cobb角亦較術(shù)前有明顯矯正效果（P＜0.05），見(jiàn)表1。典型病例手術(shù)前后的X線(xiàn)片見(jiàn)圖1。

表1 Kümmell病患者手術(shù)前后的療效指標(biāo)對(duì)比

圖1 Kümmell病患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片 a∶術(shù)前側(cè)位X片顯示L1椎體塌陷嚴(yán)重并伴空腔；b：CT顯示L1椎體有典型的裂隙征；c∶術(shù)后3 d的側(cè)位X線(xiàn)片示傷椎高度恢復(fù)良好，骨水泥填充理想；d∶術(shù)后18個(gè)月側(cè)位X線(xiàn)片顯示椎體高度未見(jiàn)明顯丟失

3 討論

3.1 Kümmell病的臨床特點(diǎn)

Kümmell病在臨床中并不多見(jiàn)，在老年和青壯年人群中均可發(fā)生，但以骨質(zhì)疏松性老年患者為主。目前對(duì)于Kümmell病的病理過(guò)程，臨床已有清晰認(rèn)識(shí)：首先是脊柱的韌帶與骨性結(jié)構(gòu)受到輕微創(chuàng)傷，從而引起骨質(zhì)斷裂、小血腫形成，骨松質(zhì)部分的微小骨折繼而導(dǎo)致骨壞死、椎體塌陷形成[2]，呈現(xiàn)典型的“輕微創(chuàng)傷——無(wú)癥狀期——有癥狀期”的病變過(guò)程。因患者骨質(zhì)疏松癥的存在，脊柱遭受輕微創(chuàng)傷即可發(fā)生椎體微骨折，但早期一般無(wú)明顯癥狀，且影像學(xué)亦無(wú)特征性表現(xiàn)，因此易被忽視；數(shù)周或數(shù)月后，患者始有明顯的腰背痛，且于體位變換時(shí)加重，X線(xiàn)、CT等檢查可見(jiàn)傷椎后凸畸形改變，其典型特征為“椎體內(nèi)裂隙征”[3-4]。

3.2 術(shù)前過(guò)伸體位復(fù)位的可行性分析

Kümmell病以椎體裂隙征為典型特征，表明傷椎內(nèi)微骨折斷端存在骨不連及假關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)活動(dòng)，患者術(shù)前行過(guò)伸位X線(xiàn)片檢查均可見(jiàn)開(kāi)合征表現(xiàn)，這是行過(guò)伸體位復(fù)位的前提條件。

在具體操作過(guò)程中，為了改善患者耐受度、降低疼痛，我們首先予以非那根等止痛藥物，以降低傷椎周?chē)募∪鈴埩?。手術(shù)床可調(diào)整到30-60°角，并使傷椎處于折角位置，以利于發(fā)力促使復(fù)位。但此類(lèi)患者一般合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥（本組26例的T值均＜-2.5），因此動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌暴力按壓導(dǎo)致新的損傷。26例患者經(jīng)體位復(fù)位結(jié)合PVP手術(shù)后，其傷椎高度和后凸Cobb角均有顯著的矯正效果（P＜0.05），證實(shí)了術(shù)前過(guò)伸體位復(fù)位的良好可行性。

3.3 單側(cè)穿刺PVP手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

經(jīng)皮椎體強(qiáng)化技術(shù)較為常見(jiàn)的有PVP和PKP技術(shù)。本研究26例均予以PVP手術(shù)，并于術(shù)前施以過(guò)伸體位復(fù)位技術(shù)，在一定程度上彌補(bǔ)了PVP手術(shù)矯正力度不足的問(wèn)題。甚至有學(xué)者認(rèn)為，本病以PVP手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)[5]。因Kümmell病本身已存在真空裂隙，骨水泥注入時(shí)的所需壓力明顯下降；且患者病程較長(zhǎng)，增生的纖維肉芽組織在椎體內(nèi)裂隙周?chē)尚纬煞忾]的纖維壁，因此即使行PVP手術(shù)也可降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究的26例中，僅4例發(fā)生骨水泥滲漏，發(fā)生率僅15.4%，明顯低于常規(guī)PVP手術(shù)的22%-45%發(fā)生率[7]。另外，PVP手術(shù)時(shí)，其骨水泥可充分滲透到周?chē)少|(zhì)骨的微結(jié)構(gòu)中，形成良好的交聯(lián)，從而避免了術(shù)后骨水泥出現(xiàn)移位和再骨折現(xiàn)象。

傳統(tǒng)PVP手術(shù)一般以雙側(cè)穿刺為主，但近年來(lái)研究表明，雙側(cè)穿刺可增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，而單側(cè)穿刺在縮短手術(shù)時(shí)間、降低創(chuàng)傷方面更有優(yōu)勢(shì)[8]。我們認(rèn)為，雙側(cè)穿刺可能會(huì)增加椎弓根骨折、神經(jīng)與硬膜損傷及出血等問(wèn)題，且增加了手術(shù)時(shí)間，為此，均采用單側(cè)穿刺PVP手術(shù)。結(jié)果表明，26例術(shù)后VAS評(píng)分均獲顯著下降（P＜0.05），提示其疼痛緩解良好；且ODI指數(shù)亦有明顯降低（P＜0.05），提示患者術(shù)后的功能障礙獲得顯著改善。在具體操作中，穿刺針的針尖應(yīng)以椎體裂隙處作為靶點(diǎn)，準(zhǔn)確刺入裂隙區(qū)域內(nèi)，骨水泥注入時(shí)應(yīng)盡量完全填充真空裂隙區(qū)域，但應(yīng)注意，需序貫推進(jìn)，密切以X線(xiàn)監(jiān)視，以免出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象。

綜上所述，Kümmell病與普通的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折不同，其存在典型的椎體裂隙征，通過(guò)術(shù)前體位過(guò)伸復(fù)位有利于矯正傷椎高度和后凸畸形，聯(lián)合單側(cè)PVP手術(shù)可較好地降低腰背疼痛、提高日常生活質(zhì)量，且骨水泥滲漏率較低，療效可靠。