胸腰椎骨折術(shù)后形成“蛋殼樣”椎體的危險因素

王春生

（開封市第二中醫(yī)院，河南 開封 475004）

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱創(chuàng)傷，后路椎弓根釘內(nèi)固定是首選的手術(shù)治療方案，可充分矯正傷椎高度和后凸畸形，取得較好的療效[1]。但胸腰椎骨折后，由于椎體內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)受到破壞，雖然后路釘棒撐開良好地復(fù)位了傷椎的外形，而椎體內(nèi)的骨小梁骨架難以恢復(fù)，椎體內(nèi)易出現(xiàn)骨缺損區(qū)，被稱為“空殼現(xiàn)象”，學(xué)者們稱之為“蛋殼樣”椎體，該現(xiàn)象在臨床報道較多[2-3]。術(shù)后“蛋殼樣”椎體易引起傷椎塌陷，甚至內(nèi)固定斷裂、松動，以及傷椎矯正高度丟失等一系列問題，甚至椎體不愈合，引起長期慢性腰背痛，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。因此，探討胸腰椎骨折術(shù)后形成“蛋殼樣”椎體的相關(guān)因素，有利于早期預(yù)判和積極干預(yù)，具有重要的臨床意義。本研究基于總結(jié)2013-02-2016-02行后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療的120例胸腰椎單節(jié)段骨折患者，觀察患者術(shù)后出現(xiàn)“蛋殼樣”椎體的情況，并進行多因素Logistic回歸分析，探討與此相關(guān)的影響因素。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 樣本選擇

納入標準：（1）傷椎節(jié)段分布為T11-L2椎體之間；（2）骨折至手術(shù)時間為2周以內(nèi)的新鮮骨折，骨折類型為Denis壓縮或爆裂性骨折；（3）其后方韌帶復(fù)合體受破壞，有椎管內(nèi)占位，或伴有神經(jīng)損傷者。排除標準：（1）伴有胸腰椎骨折以外的其他部位損傷，如內(nèi)臟或顱腦損傷，或伴有嚴重的肝、腎、心血管功能損害，無法耐受手術(shù)者；（2）需行前路減壓植骨融合手術(shù)者。

1.2 一般資料

選取2013-02-2016-02收治的120例胸腰椎單椎體骨折患者，均行后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療，所有患者均對手術(shù)方案了解知情、并簽署了知情同意書。120例中，男73例，女47例；年齡為23-61歲，平均（42.6±7.1）歲。骨折類型：依據(jù)Denis分型，其中爆裂性骨折75例，包括A型16例，B型47例，C型12例；壓縮性骨折45例，包括A型9例，B型28例，C型8例。傷椎分布：T11椎體6例，T1239例，L153例，L222例，均為單椎體骨折；Frankel神經(jīng)功能分級：C級11例，D級38例，E級71例?；颊咧聜颍航煌▊?6例，高處墜落傷57例，砸壓傷37例；受傷至手術(shù)時間：3-11 d，平均6.1 d。

1.3 手術(shù)方法

120例均由我科同一組醫(yī)生開展手術(shù)，患者常規(guī)全麻，取俯臥位，以傷椎為中心作后正中切口，逐層分離肌肉及筋膜組織，良好顯露傷椎及其上下椎體的棘突、椎板和關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，并采用“人字嵴頂點法”及“椎板邊緣法”聯(lián)合定位確定螺釘?shù)娜脶旤c，而后于上、下位椎體兩側(cè)分別置入2枚螺釘（部分患者同時于傷椎單側(cè)或雙側(cè)置釘），將連接棒與螺釘尾端固定并撐開復(fù)位傷椎，直至其傷椎高度和后凸畸形恢復(fù)良好。對于神經(jīng)功能損傷、椎管內(nèi)有占位情況，術(shù)中行椎板切除減壓，而后行關(guān)節(jié)突及椎板外緣的植骨融合處理；有嚴重骨質(zhì)疏松者，其釘?shù)谰枰怨撬鄰娀潭ㄌ幚怼?/p>

1.4 “蛋殼樣”改變的判斷依據(jù)

所有患者術(shù)后隨訪1年以上，予以CT檢查：若水平位或矢狀位CT圖像上，椎體內(nèi)部有明顯的低密度骨缺損區(qū)域，即可判定為出現(xiàn)“蛋殼樣”改變。

1.5 研究方法

將術(shù)后傷椎出現(xiàn)“蛋殼樣”改變的患者作為A組，其余患者作為B組，對兩組患者的以下臨床資料進行統(tǒng)計：（1）術(shù)前資料：包括性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、骨折類型、傷椎前緣壓縮程度、矢狀面Cobb角，骨密度值；（2）術(shù)中情況：包括傷椎是否置釘，上、下椎體螺釘是否平行于上終板等。其中，傷椎前緣壓縮程度=傷椎前緣高度/上、下位椎體前緣高度的平均值×100%。骨密度值的測定，均采用雙能X線骨密度儀測定其L2-4椎體的骨密度，并取其平均值；依據(jù)WHO關(guān)于骨質(zhì)疏松的診斷標準，將其分為：嚴重骨質(zhì)疏松（T值≤-2.5 SD，且伴有骨折史），骨質(zhì)疏松（T≤-2.5 SD），以及骨量減少（-2.5 SD＜T＜-1 SD）和骨量正常。

將上述因素進行A、B兩組間的單因素分析；對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的項目，進一步以多因素分析。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。其中單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況

所有患者均獲得12-19個月的術(shù)后隨訪，其中有62例出現(xiàn)傷椎術(shù)后“蛋殼樣”改變，發(fā)生率為51.7%。這62例中，有33例在后期自行愈合，“蛋殼樣”改變最終消失（圖1），骨折愈合時間為6-15個月；另29例未骨折愈合（圖2），其中21例再次行骨水泥強化技術(shù)（PVP或PKP）處理，8例“蛋殼樣”改變的體積小、部位局限，有后期體積變小、自行愈合的趨勢，故未予特殊處理。

圖1 a患者術(shù)后出現(xiàn)傷椎“蛋殼樣”改變；b:術(shù)后1年自行愈合

圖2 a患者術(shù)后出現(xiàn)傷椎“蛋殼樣”改變；b:術(shù)后14個月仍較明顯

2.2 單因素分析

由表1可見，在所有可能的相關(guān)因素組間對比中，經(jīng)卡方檢驗，傷椎前緣壓縮程度、骨密度值的例數(shù)分布情況在兩組間有顯著性差異（P＜0.05）；而性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、骨折類型、有無傷椎置釘和螺釘是否平行于上終板等因素，在組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)果提示，傷椎前緣壓縮程度和術(shù)前骨密度值與傷椎術(shù)后的“蛋殼樣”改變有明顯的相關(guān)性。

2.3 多因素分析

將單因素分析中，骨密度和傷椎前緣壓縮程度這兩項呈明顯相關(guān)性的因素，代入多因素Logistic回歸分析進一步處理，結(jié)果如表2所示，兩項指標均為獨立的危險因素之一（骨密度：β=-0.132，S.E=0.051，P=0.000；傷椎前緣壓縮程度：β=-3.152，S.E=0.476，P=0.000）。

3 討論

胸腰椎骨折行后路椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)，是臨床首選的治療方案，可通過前、后縱韌帶與纖維環(huán)的張力，以及釘棒的撐開復(fù)位作用，使得傷椎高度和后凸畸形得以不同程度的恢復(fù)，同時能獲得良好的生物力學(xué)固定效果[4]。但傷椎外形雖有所恢復(fù)，而椎體內(nèi)的骨小梁結(jié)構(gòu)卻難以復(fù)原，較多的患者傷椎復(fù)位后出現(xiàn)不同程度椎體內(nèi)空腔，被稱之為“蛋殼樣”改變[5]。傷椎術(shù)后“蛋殼樣”改變可發(fā)生于不同性別和不同年齡段的人群中，其發(fā)生率報道不一，其中劉團江等[6]報道了32例患者，術(shù)后“蛋殼樣”改變發(fā)生率高達100%；而敖俊等[7]報道的發(fā)生率為52%，與本研究的51.7%（62/120）相近；胡海剛等[8]報道了116例患者，術(shù)后發(fā)生72例，發(fā)生率達62.1%。上述報道均提示，胸腰椎骨折行后路椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)后，傷椎“蛋殼樣”改變的發(fā)生率較高，應(yīng)引起臨床重視。同時，因其內(nèi)部出現(xiàn)骨缺損，可導(dǎo)致傷椎失去前中柱支撐，無形中增加了內(nèi)固定物所承擔(dān)的生物力學(xué)負荷，亦導(dǎo)致后期內(nèi)固定失敗、傷椎高度丟失等問題，甚至引起傷椎不愈合。本研究的62例中，僅33例在后期自行愈合，“蛋殼樣”改變最終消失；另29例未骨折愈合，其中21例再次行骨水泥強化技術(shù)（PVP或PKP）處理后康復(fù)。

表1 胸腰椎骨折術(shù)后形成“蛋殼樣”椎體的單因素分析

表2 胸腰椎骨折術(shù)后形成“蛋殼樣”椎體的多因素Logistic回歸分析

關(guān)于傷椎術(shù)后“蛋殼樣”改變的相關(guān)因素，本研究經(jīng)組間單因素分析顯示，術(shù)前傷椎前緣壓縮程度及骨密度兩項，在兩組間有顯著性差異，與此有密切的相關(guān)性（P＜0.05）；進一步行多因素Logistic回歸分析提示，兩項指標均為獨立的危險因素之一。

關(guān)于術(shù)前傷椎前緣壓縮程度與術(shù)后“蛋殼樣”改變的關(guān)系，分析認為：術(shù)前的傷椎壓縮程度越高，則傷椎結(jié)構(gòu)破壞越嚴重，后路復(fù)位存在困難，一般難以完全恢復(fù)傷椎高度；若強行復(fù)位，則易導(dǎo)致傷椎過度撐開，造成椎體內(nèi)部空虛或分離（即“蛋殼樣”改變），導(dǎo)致前中柱穩(wěn)定性受嚴重影響[9]。在本研究中，術(shù)后出現(xiàn)“蛋殼樣”改變的A組62例中，傷椎前緣壓縮程度在51%-75%有18例、75%以上2例，共32.3%；而B組中僅有4例，為6.9%，A組傷椎前緣嚴重壓縮的患者比例顯著高于B組（P＜0.05）。結(jié)果證實，術(shù)前傷椎前緣壓縮程度越重，則術(shù)后出現(xiàn)“蛋殼樣”改變的風(fēng)險越高。這一結(jié)論與葉品華[10]、敖俊[7]等人的觀點也較為相近。本研究中，部分患者同時于傷椎單側(cè)或雙側(cè)置釘（即5釘或6釘法），與傳統(tǒng)的上、下椎體4釘相比，其主要優(yōu)勢在于達到更好的內(nèi)固定應(yīng)力分布、維持傷椎矯正情況，但對骨愈合方面并無顯著改善效果，因此，我們認為，增加傷椎置釘并不是一項潛在影響因素。

關(guān)于骨密度與術(shù)后“蛋殼樣”椎體的關(guān)系，分析認為：存在骨量減少、骨質(zhì)疏松的人群，其普遍存在成骨減少、骨量丟失增多，骨重建處于負平衡的狀態(tài)，由于新骨生成不足，在骨折后的修復(fù)能力也明顯差于常人，骨缺損難以修復(fù)填補完好[11]，導(dǎo)致骨折裂隙長期存在，術(shù)后形成“蛋殼樣”椎體。本研究中，A組存在骨量減少19例、骨質(zhì)疏松28例、嚴重骨質(zhì)疏松4例，總占比為82.3%；而B組中，分別為21例、6例和0例，總占比僅46.6%，兩者差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；多因素 Logistic回歸分析亦表明，骨密度越低者，術(shù)后出現(xiàn)“蛋殼樣”椎體的風(fēng)險越高。

目前，針對術(shù)后傷椎“蛋殼樣”改變的預(yù)防措施，學(xué)者們有較多報道，總體包括骨水泥填充、傷椎內(nèi)植骨等措施[12-13]，但關(guān)于手術(shù)方式的選擇較為模糊。我們總結(jié)認為：（1）若患者同時伴有骨質(zhì)疏松癥，但椎體周壁完好，椎管內(nèi)無壓迫、無脊髓神經(jīng)受損，可僅予以PVP或PKP等骨水泥填充技術(shù)治療；對于伴有椎管內(nèi)壓迫、神經(jīng)受損表現(xiàn)者，則需行后路減壓、釘棒內(nèi)固定術(shù)，但術(shù)中釘?shù)佬栊泄撬鄰娀胧?；?）若骨密度正常，且傷椎前緣壓縮程度不重，無需預(yù)防性處理措施；若前緣壓縮較重，則無論其骨密度是否正常，術(shù)中均應(yīng)予以自體骨或同種異體骨進行傷椎內(nèi)植骨支撐，以防術(shù)后出現(xiàn)“蛋殼樣”改變或傷椎塌陷。