單孔胸腔鏡聯(lián)合鎖骨上入路切除頸胸交界處縱隔腫瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

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(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，湖南 衡陽421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院手外科)

頸胸交界處腫瘤(Tumors of the cervico thoracic junction, TCTJ) 即解剖學(xué)上頸部與胸部相接區(qū)域，來源包括肺上溝瘤及轉(zhuǎn)移瘤、胸腺腫瘤、食管源性腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、甲狀腺腫瘤等多源處的腫瘤。頸胸交界處中心標(biāo)志是起自第3～6 頸椎橫突前結(jié)節(jié)，向下外斜行止于第一肋斜角肌結(jié)節(jié)的前斜角肌，前為胸骨柄，后為第一胸椎，兩側(cè)為第一肋。前內(nèi)側(cè)有胸膜頂及頸根部的縱行結(jié)構(gòu)，前、后方及外側(cè)有胸、頸與上肢間橫行的血管和神經(jīng)等[1]。治療上需切除部分鎖骨或切開胸鎖關(guān)節(jié)，造成肩帶不穩(wěn)或嚴(yán)重前胸壁畸形[1-3]，對患者創(chuàng)傷大。若單純采用頸部或胸部切口常暴露欠佳，腫瘤難以做到完整切除。本病例報(bào)告旨在初步評估單孔胸腔鏡聯(lián)合鎖骨上入路完整切除頸胸交界處縱隔腫瘤的可行性及安全性。

1 病例介紹

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科對1例頸胸交界處縱隔腫瘤患者行單孔胸腔鏡聯(lián)合鎖骨上入路切除。患者,女，53歲，主訴左上臂疼痛伴乏力3月余入院。CT檢查證實(shí)：左前上縱隔腫瘤，約7 cm，位于胸廓出口處。各項(xiàng)腫瘤學(xué)指標(biāo)正常水平。手術(shù)方法：①仰臥位，全身麻醉麻氣管插管后,患側(cè)胸部墊高, 頭轉(zhuǎn)向健側(cè),頸部過伸，患側(cè)手臂放在身邊并稍后伸,自下頜緣至臍平面皮膚消毒。先于左腋前線第5肋間取3 cm皮膚切口作為胸腔鏡觀察孔及操作孔，首先予胸腔鏡探查腫瘤大小、與胸腔臟器關(guān)系情況，證實(shí)腫瘤與肺組織無粘連，包膜完整，位于左胸膜頂，無法推動，沿腫瘤邊緣分離，電刀切開壁層胸膜，游離腫瘤至胸膜頂處再行左鎖骨上皮膚切口約5 cm,頸部解剖,切斷頸闊肌與帶狀肌以顯露頸部血管和臂叢下干,自頸部向下解剖游離推動腫瘤至胸腔。再經(jīng)頸部及胸腔內(nèi)會師將腫瘤完整切除，裝入標(biāo)本袋中由頸部切口取出。術(shù)畢常規(guī)放置胸腔引管和頸部皮片。采用聯(lián)合徑路行手術(shù)切除縱隔腫瘤患者，手術(shù)時(shí)間120 min，術(shù)中出血量100 mL，無圍術(shù)期死亡。住院時(shí)間10 天。術(shù)后病理：神經(jīng)鞘瘤粘液樣變性(圖1)。1月后隨訪患者恢復(fù)良好，無左上肢疼痛及麻木，術(shù)后隨訪CT(圖2)。

圖1 術(shù)后病理報(bào)告:(左側(cè)胸內(nèi))梭形細(xì)胞腫瘤，HE結(jié)合免疫組化多考慮神經(jīng)鞘瘤粘液變性免疫組化結(jié)果：CK-pan(-),CD34(食管+)，Vimentin(+),S-100(+),SMA(-),NF(-)

圖2 術(shù)前及術(shù)后1月隨訪復(fù)查胸部CT資料A：術(shù)前CT資料；B：術(shù)后CT資料

2 討 論

在頸胸交界處，氣管與食管處于正中位，兩側(cè)前、中斜角肌分前、中、后3個(gè)部分止于第1肋骨附著點(diǎn)。胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈及其分支位于從胸骨至前斜角肌前緣的前部；中部包括前中斜角肌、鎖骨下動脈及其分支、迷走神經(jīng)、臂叢神經(jīng)干，從前斜角肌前緣至中斜角肌后緣;后部包括后斜角肌、肩胛后動脈、臂叢神經(jīng)根、胸長神經(jīng)、脊髓副神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈、衛(wèi)狀神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)孔與椎體為中斜角肌之后的區(qū)域,。頸胸交界處腫瘤(Tumors of the cervico thoracic junction, TCTJ) 亦稱為胸頂部腫瘤，包括肺上溝瘤、神經(jīng)源性腫瘤、各種軟組織腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤等等，是指位于胸廓入口處累及毗鄰結(jié)構(gòu)并可引起相應(yīng)癥狀的一組良惡性腫瘤，其發(fā)病率相對較低。由于頸胸交界處空間狹小，且很多重要神經(jīng)和血管穿過這一區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，根據(jù)上述解剖頸胸交界處腫瘤進(jìn)一步分為前、中、后三類[4]，各有不同臨床癥狀，前類可引起肩痛、頸部靜脈擴(kuò)張、及迷走神經(jīng)麻痹；后類則表現(xiàn)為典型Pancoast綜合征。如果巨大腫瘤跨區(qū)則為混合類。因腫瘤易擠壓和侵襲周圍這些毗鄰結(jié)構(gòu),及伴有不同程度纖維化, 常規(guī)采用的頸入路或胸入路受肩胛骨限制,暴露困難,容易出現(xiàn)誤傷，腫瘤也不易完整切除。由于TCTJ所涉及的均為重要血管和神經(jīng)，所以頸胸交界處縱隔腫瘤的外科手術(shù)具有挑戰(zhàn)性，手術(shù)難點(diǎn)在于術(shù)野的顯露，手術(shù)成敗關(guān)鍵也在于術(shù)中良好暴露，入路選擇。手術(shù)徑路選擇不當(dāng)，不但增加手術(shù)難度,還會增加術(shù)后并發(fā)癥。國內(nèi)外學(xué)者針對腫瘤的部位設(shè)計(jì)過不同手術(shù)入路。傳統(tǒng)的手術(shù)入路包括：后徑路Paulson切口，前徑路Dartevelle的經(jīng)頸胸切口[5]， Grunenwald的經(jīng)胸骨柄、骨肌肉保留入路[6]，Nazari的保留鎖骨的改良經(jīng)頸胸切口[7]， Pepsin的經(jīng)鎖骨入路[8]及半蛤殼狀切口。然而上述各種外科技術(shù)都有其局限性，創(chuàng)傷大，近年隨著微創(chuàng)胸部外科的發(fā)展，電視胸腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于胸科各種手術(shù)治療之中，且被證實(shí)術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[9-10]，對于在頸胸交界處的腫瘤有些學(xué)者也將胸腔鏡技術(shù)運(yùn)用于胸腔探查，以決定是否進(jìn)一步手術(shù)，或者參考選擇合適的手術(shù)路徑[11]。Nakajima等[12]報(bào)道過利用胸腔鏡技術(shù)對1例肺上溝瘤患者術(shù)中進(jìn)行胸腔粘連松解。Rosso等[13]及Martin等[14]各有1例采用VATS途徑行肺葉切除術(shù)聯(lián)合前徑路治療Pancoast瘤的病例報(bào)道。Caronia等[15]報(bào)道了來自4個(gè)不同腫瘤中心的一組肺上溝瘤病例，7例患者均在胸腔鏡下聯(lián)合前/后入路完成肺葉及受累胸壁的完整切除、淋巴結(jié)清掃。他們的初步經(jīng)驗(yàn)顯示應(yīng)用胸腔鏡輔助手術(shù)治療肺上溝瘤是可靠的，安全。而目前胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，單孔胸腔鏡技術(shù)在越來越多的醫(yī)療中心開展，較傳統(tǒng)三孔或是兩孔胸腔鏡技術(shù)，單孔在患者術(shù)后的疼痛和恢復(fù)上更具有優(yōu)勢，對于頸胸交界處的縱隔腫瘤嘗試采用單孔電視胸腔鏡聯(lián)合鎖骨上入路的手術(shù)路徑，完整切除腫瘤，無需斷胸骨、肋骨和鎖骨，圍手術(shù)期未出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡。術(shù)后1月隨訪中，患者恢復(fù)良好。單孔電視胸腔鏡聯(lián)合鎖骨上入路手術(shù)路徑的優(yōu)勢及安全：首先, 對于頸胸交界處縱隔腫瘤，切除范圍及選擇手術(shù)途徑，先胸腔鏡下探查病變十分有益，單孔胸腔鏡可以探查胸腔以評估完整切除的可能性，并可從胸腔內(nèi)直視進(jìn)行腫瘤瘤體的體部和下部解剖游離，以及必要時(shí)行各類肺切除,暴露解剖肺門血管,且單孔胸腔鏡行開胸術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、恢復(fù)快、安全性高；其二,聯(lián)合鎖骨上入路可以在直視下暴露鎖骨下血管和臂叢神經(jīng),最大限度地減少血管神經(jīng)損傷,減小患者術(shù)后感覺和運(yùn)動障礙。此例患者腫瘤較大，單一鎖骨上切口對于腫瘤的體部和下部顯露欠佳，本文采取在鎖骨上切開將腫瘤從臂叢神經(jīng)血管直視游離解剖后推入胸腔，再聯(lián)合胸部切口完整切除病變；其三，胸骨、鎖骨不切斷，胸鎖關(guān)節(jié)保留完整，保持肩部穩(wěn)定與外觀，減少了術(shù)后不適；其四，手術(shù)過程上下切口會師以保證腫瘤完整切除。本例病人經(jīng)胸腔鏡聯(lián)合鎖骨上徑路手術(shù)未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后舒適度高，恢復(fù)快，但隨訪期尚短,遠(yuǎn)期療效還有待觀察?？傊琓CTJ的外科治療應(yīng)持積極態(tài)度,做好術(shù)前評估、了解腫瘤的范圍、進(jìn)行合理的分類，有利于手術(shù)徑路的選擇。單孔胸腔鏡聯(lián)合鎖骨上入路對于TCTJ的治療不失為一種安全有效的術(shù)式。