閉合復(fù)位髓內(nèi)釘對高齡股骨粗隆間骨折患者的療效

，，， ，，，

(攀鋼集團總醫(yī)院骨科；四川 攀枝花 617023)

近年來，我國股骨粗隆間骨折群體不斷擴大[1]。近10年來眾多文獻指出股骨粗隆間骨折的治療方案主要根據(jù)骨折受傷的性質(zhì)、部位及治療時間等因素有關(guān)，這就臨床中出現(xiàn)眾多不同的方案，同時不同治療方案的療效存在較多爭議。近年來，隨著骨科新材料的不斷涌現(xiàn)，出現(xiàn)髓內(nèi)固定如股骨近端防旋髓內(nèi)釘、伽馬釘?shù)仍谂R床中廣泛使用。本文筆者對閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定、動力髖螺釘治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效進行了對照研究，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取本院2015年9月～2016年3月收治的88例股骨粗隆間骨折者。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，男女不限；新鮮的股骨粗隆間骨折，且未經(jīng)過其他方法治療；自愿接受PFNA或DHS治療；自愿配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有影響切口及骨折愈合疾病等；伴其他嚴(yán)重疾病者；合并感染者。根據(jù)治療方法不同，分為PFNA組48例，DHS組40例，兩組病人基線資料比較見表1(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象入組前均簽定知情同意書。

表1 兩組研究對象基線資料比較(例，%)

1.2方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前在臨床護士及家屬的陪同下進行嚴(yán)格的術(shù)前檢查，檢查報告顯示正?；螂m有指標(biāo)異常，但經(jīng)手術(shù)醫(yī)師判定無臨床意義的患者，安全擇期進行PFNA或DHS手術(shù)治療[2]。

1.2.2 手術(shù)方法 除伴有椎管狹窄或脊柱畸形的患者采用全身麻醉外，其余患者均給予椎管內(nèi)麻醉。取患者平躺于手術(shù)床上，固定健腿，牽引復(fù)位患肢，復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒、鋪單。DHS組采用髖部外側(cè)切口入路，進行外展?fàn)恳龔?fù)位。選用135°角度定位器在大粗隆下2～3 cm 處用骨鉆鉆出小孔，經(jīng)骨孔將導(dǎo)針鉆入，在C型臂X線機監(jiān)視下，將導(dǎo)針鉆入達股骨頭關(guān)節(jié)面下1 cm 左右。調(diào)節(jié)組合絞刀的長度，套在導(dǎo)針上鉆入，其深度與頭釘長度相同。退出組合絞刀后，將選好的頭釘擰緊。安放調(diào)整套筒鋼板位置，擰入加壓尾帽螺釘固定[3]。放置引流管，縫合。PFNA 組在大粗隆頂點上3 cm 處作一縱切口，分離軟組織，置入導(dǎo)針，安裝保護套筒，運用導(dǎo)針進行擴髓治療，復(fù)位滿意后，依次縫合。

1.3效果評價

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)對比 觀察手術(shù)時間、切口的長度、術(shù)中出血量、術(shù)后負重時間和骨折愈合的時間等情況。

1.3.2 疼痛程度評估 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)測定病人的主觀疼痛感受，分值為0～10分，從0分到10分疼痛不斷升級，0分為無任何疼痛感，10分極度疼痛，病人根據(jù)自身疼痛情況在相應(yīng)數(shù)字上畫圈。

1.3.3 患肢功能評價 應(yīng)用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評價髓關(guān)節(jié)功能[4]。疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動5分，總分100分。優(yōu)級：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用健康測量量表[5](MOS 36 item short form health survey，SF-36)進行評定，SF-36共包括8個維度，分別為總體健康 (General Health， GH)、生理功能 (Physical Function, PF)、軀體疼痛 (Bodily Pain, BP)、軀體健康問題導(dǎo)致的生理角色限制 (Role-Physical, RP)、活力 (Vitality, VT)、 社會功能 (Social Function, SF)、 情感問題所致的情感角色限制 (Role-Emotional, RE)、 心理健康(Mental Health,MH)；每個維度和總分均為 0～100 分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.894。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥對比PFNA組患者各手術(shù)指標(biāo)明顯優(yōu)于DHS組(P<0.05，表2)；PFNA組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組(P<0.05，表3)。

2.2兩組患者術(shù)后疼痛及患肢功能評分比較治療前，兩組患者的Harris評分及VAS評分比較均無顯著差異(P>0.05)，治療后，PFNA組患者VAS評分及Harris評分兩組無差異，見表4。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比分析

與PFNA組比較，aP<0.05

表3 兩組患者并發(fā)癥對比

與PFNA組比較，aP<0.05

2.3兩組患者生活質(zhì)量比較PFNA組在治療結(jié)束時SF-36各維度評分均明顯優(yōu)于DHS組，差異顯著(P<0.05)，見表5。

表4 2組術(shù)后疼痛及患肢功能評分比較(分)

表注：與PFNA組治療前比較，aP<0. 05；與PFNA組治療后比較，bP<0. 05

表5 兩組患者SF-36量表評分比較(分)

與PFNA組治療后比較，bP<0. 05

3 討 論

股骨粗隆間骨折臨床多采用牽引、理療等保守治療方法，而患股骨粗隆間骨折者以老年群體為主，在保守治療后因長期臥床大大增加了患者并發(fā)癥及死亡率，對患者的預(yù)后影響不利[6]。而近年來，隨著我國外科技術(shù)與外國交流的頻繁，骨科技術(shù)及內(nèi)固定材料均達到國際先近水平。蔣忠等[7]對國內(nèi)外老年股骨粗隆間骨折的治療策略進行分析顯示，早期行手術(shù)內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折可降低并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定材料種類較多，分為兩種，一種為為髓內(nèi)固定材料，另一種則為髓外固定材料[8]，哪種更有利于患者術(shù)后的康復(fù)及生活質(zhì)量的提升臨床說法不一，且相關(guān)研究也較少。本研究比較了PFNA與DHS兩種不同固定方法對老年股骨粗隆間骨折的療效及對患肢的功能、疼痛及生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，PFNA 治療老年股骨粗隆間骨折在術(shù)中失血量、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后負重時間及愈合時間方面都要好于DHS組(P<0.05)。分析其原因可能是由于PFNA方法手術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)中骨折端不暴露，不剝離骨膜，從而減少了手術(shù)操作時間，同時也降低了出血量；同時PFNA 為髓內(nèi)中心固定，固定牢靠，故可以較早負重；同時PFNA，保留了原始血腫內(nèi)的骨干細胞，更有利于骨折愈合[9，10]。并發(fā)癥結(jié)果顯示，PFAN組患者髖內(nèi)翻2例，內(nèi)固定物松動1例，下肢靜脈血栓3例，并發(fā)癥發(fā)生率12.50%，DHS組褥瘡1例，髖內(nèi)翻3例，內(nèi)固定物松動3例，下肢靜脈血栓3例，并發(fā)癥發(fā)生率25.00%，差異顯著(P<0.05)。而DHS組發(fā)生并發(fā)癥的患者Evans分型為Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型患者，其中Ⅰ、Ⅱ無并發(fā)癥發(fā)生，表明DHS內(nèi)固定更適合用于Evans分型為Ⅰ、Ⅱ型者。在關(guān)節(jié)功能及疼痛方面，治療后，PFNA組患者VAS評分及Harris評分兩組無差異(P>0.05)，這與以往研究結(jié)果一致[11]。但生活質(zhì)量評分顯示，PFNA組在治療結(jié)束時SF-36各維度評分均明顯優(yōu)于DHS組，差異顯著(P<0.05)，這可能是由于：(1)PFNA 治療方法在負重軸更接近于髖關(guān)節(jié)，力臂與DHS比較明顯的縮短，能夠?qū)⒇摵芍苯觽鹘o股骨干，加強固定力度和生物力學(xué)的穩(wěn)定性[12]。(2)PFNA 的十字螺旋刀片可以在打入中進行旋轉(zhuǎn)，可以牢固地將股骨頭頸進行有效固定。而刀片與主釘之間的特殊形態(tài)，還可有效地抑制刀片的旋轉(zhuǎn)，發(fā)揮更好支撐作用。

(3)PFNA主釘加長的尖端和凹槽設(shè)計，使術(shù)中插入方便，同時可防止發(fā)生局部應(yīng)力的集中，避免再骨折的發(fā)生[17]。從而有效提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，PFNA較DHS設(shè)計更加合理，且操作簡單，切口小，骨折固定穩(wěn)定，并發(fā)癥少，有利于生活質(zhì)量的提高，值得推廣和應(yīng)用。