經(jīng)傷椎固定治療對胸腰段脊柱骨折患者近期療效的影響

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(中國人民解放軍第101醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214000)

胸腰段脊柱骨折為骨科中常見的一種外傷性疾病，胸腰椎為生理彎曲的一個交匯區(qū)域，應(yīng)力相對更為集中，發(fā)生骨折后一般會伴有傷椎周圍纖維環(huán)及韌帶損傷，在復(fù)位過程當(dāng)中撐力在經(jīng)過小關(guān)節(jié)、椎間盤以及韌帶組織之后會不斷減低，壓縮椎體高度實現(xiàn)良好復(fù)位的難度較大[1]。目前，臨床中對于胸腰段脊柱骨折多采用內(nèi)固定術(shù)治療，其中經(jīng)椎弓根螺釘跨傷椎固定術(shù)為經(jīng)典術(shù)式，不過隨著研究逐步深入發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式容易造成相鄰節(jié)段椎體出現(xiàn)一定程度退變，而且還存在著椎體高度丟失以及內(nèi)固定失敗比例，使其在臨床中的應(yīng)用受到一定限制[2-3]。近年來，經(jīng)椎弓根螺釘傷椎內(nèi)固定術(shù)在胸腰段脊柱骨折中得到了廣泛應(yīng)用，且取得了滿意效果，能夠有效減少脊柱矯正丟失[4]。本研究分析了經(jīng)傷椎固定治療對胸腰段脊柱骨折患者近期預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年5月～2015年5月收治的70例胸腰段脊柱骨折患者作為研究對象，均經(jīng)正側(cè)位X線片、CT等檢查確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為閉合性、單椎體骨折者；(2)均為交通意外或跌落等非病理性骨折者；(3)傷椎椎結(jié)構(gòu)均完整者；(4)骨質(zhì)均在正常范圍者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位骨折者；(2)存在結(jié)締組織疾病者；(3)伴有惡性腫瘤者；(4)嚴(yán)重心肝腎等臟器官功能障礙者。每組35例?？鐐倒潭ㄐg(shù)組男性23例，女性12例；年齡24～60歲，平均年齡35.12±7.43歲；AO分型：A型19例，B型15例，C型1例；骨折原因：高處墜落10例，交通意外19例，重物砸傷6例；Frankel脊髓損傷分級：A級1例，B級2例，C級4例，D級12例，E級16例。經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)組男性24例，女性11例；年齡26～60歲，平均年齡34.86±7.45歲；AO分型：A型20例，B型14例，C型1例；骨折原因：高處墜落12例，交通意外19例，重物砸傷4例；Frankel脊髓損傷分級：A級1例，B級2例，C級6例，D級11例，E級15例。兩組患者性別、年齡、骨折原因、AO分型等一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2方法患者入院后，對于存在脊髓損傷患者立即給予甲基強的松龍等激素藥物治療，以保護患者脊髓，均行正側(cè)位X線片，CT檢查，控制血壓血糖。麻醉方式均為全身麻醉，患者取俯臥位，懸空胸腹部，以傷椎作為中線，于后正中取10 cm長度的切口，充分顯露椎板以及上、下關(guān)節(jié)的各1個脊椎椎板，行椎弓根螺釘內(nèi)固定。跨傷椎固定術(shù)組：行跨傷椎固定，根據(jù)患者椎體脫位以及骨折程度，取長度適宜的4枚椎弓根釘，經(jīng)椎弓根置入傷椎上下相鄰的椎體內(nèi)，然后進行椎管減壓以及硬脊膜損傷檢查，于C型臂X線機器透視下放置連桿，行縱向撐開，恢復(fù)傷椎高度，并對后胸腰椎體后凸畸形進行矯正，以促進傷椎脊柱段的序列。經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)組：行經(jīng)傷椎固定，在跨傷椎固定術(shù)組操作的基礎(chǔ)上，取1枚螺釘，其長度要比上下椎體螺釘短5～10 mm，經(jīng)椎弓根置入傷椎壓縮重的一側(cè)，安裝縱向連接棒，擰緊傷椎螺帽，傷椎螺釘螺帽作為支點，然后向兩側(cè)撐開，將所有螺帽擰緊。在撐開之后，對于仍然存在骨塊椎管內(nèi)占位的患者可給予椎板開窗，通過復(fù)位棒把占位的骨塊推回至椎體內(nèi)。常規(guī)應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染，根據(jù)患者病情術(shù)后1～2天拔除引流管，囑患者臥床2～3周，1周后給予患者腰背肌功能鍛煉，2周后切口拆線，術(shù)后第1天囑患者開始下肢抬高鍛煉以及踝關(guān)節(jié)背伸運動等，3周之后根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其在胸腰支具保護下進行床邊站立，并逐漸開始緩慢行走；于術(shù)后10～18個月內(nèi)將內(nèi)固定取出。

1.3觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者的手術(shù)情況。(2)術(shù)后隨訪24～36個月，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月時的椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角。(3)比較兩組患者末次隨訪時的神經(jīng)功能、工作狀態(tài)和局部疼痛，其中神經(jīng)功能通過Frankel脊髓損傷分級對患者術(shù)后神經(jīng)功能進行評價[5]，A級為損傷平面以下運動功能及感覺功能完全喪失；B級為損傷平面以下運動功能完全喪失，僅僅存在某些骶區(qū)感覺功能；C級為無有用運動功能，僅僅存在某些肌肉的運動功能；D級為損傷平面以下有用肌肉功能不完全恢復(fù)，能夠扶拐行走；E級為大小便功能、肌肉功能以及深淺感覺全部恢復(fù)，并由病理反射。(4)采用Denis，等[6]制定的標(biāo)準(zhǔn)評價患者的工作狀態(tài)和局部疼痛，均分為5級，其中P1為無疼痛，P5為重度疼痛；W1為完全恢復(fù)重體力勞動，W5為完全喪失勞動。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)組手術(shù)時間明顯高于跨傷椎固定術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較

2.2兩組患者手術(shù)前后椎體前緣高度比較術(shù)后兩組患者椎體前緣高度均明顯高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后即刻以及術(shù)后6、12個月經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)組椎體前緣高度均明顯高于跨傷椎固定術(shù)組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后椎體后凸Cobb角比較術(shù)后兩組患者椎體后凸Cobb角均明顯小于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后即刻以及術(shù)后6、12個月經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)組椎體后凸Cobb角均明顯小于跨傷椎固定術(shù)組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者手術(shù)前后脊髓神經(jīng)功能比較末次隨訪時，兩組患者脊髓神經(jīng)功能分級均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；兩組患者脊髓神經(jīng)功能分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.5兩組患者工作狀態(tài)和局部疼痛比較末次隨訪時，經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)組局部疼痛分級明顯低于跨傷椎固定術(shù)組(P<0.05)；兩組患者工作狀態(tài)分級比較差異統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表2 兩組患者手術(shù)前后椎體前緣高度比較(mm)

與本組術(shù)前比較，aP<0.05

表3 兩組患者手術(shù)前后椎體后凸Cobb角比較(°)

與本組術(shù)前比較，aP<0.05

表4 兩組患者手術(shù)前后脊髓神經(jīng)功能比較(例)

表5 兩組患者工作狀態(tài)和局部疼痛比較(例)

2.6并發(fā)癥兩組患者均未出現(xiàn)切口感染、尿路感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥；隨訪期間，經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)組出現(xiàn)鄰椎明顯退變1例；跨傷椎固定術(shù)組出現(xiàn)椎體高度丟失2例，螺釘脫出1例，兩組患者均無斷裂或者內(nèi)固定松動。

3 討 論

胸腰段脊柱骨折會破壞患者的脊柱穩(wěn)定性和平衡性，進而出現(xiàn)程度不同的背部疼痛，而部分患者會合并椎管狹窄、椎體滑脫等，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，治療的目的為有效恢復(fù)患者脊柱正常生理弧度和受損椎體高度。隨著內(nèi)固定技術(shù)不斷發(fā)展，相關(guān)手術(shù)操作技術(shù)不斷改進，微創(chuàng)技術(shù)成為治療胸腰段脊柱骨折的主要方式[7]?？鐐倒潭榕R床常用微創(chuàng)手術(shù)方式，該術(shù)式操作較簡單，便于掌握，復(fù)位效果滿意，固定節(jié)段相對較短，間接復(fù)位撐開前后縱韌帶，從而達(dá)到恢復(fù)傷椎高度的目的[8]。不過跨傷椎固定術(shù)后隨著時間推移，部分患者會出現(xiàn)內(nèi)固定松動、Cobb角增大、傷椎高度丟失等現(xiàn)象，影響患者預(yù)后[9]。

經(jīng)椎弓根釘跨節(jié)段內(nèi)固定主要是通過懸掛進而作用于相鄰的椎體，垂直重力會沿著脊柱前柱傳導(dǎo)，從而使得連接桿出現(xiàn)彈性前屈，造成傷椎前緣高度明顯丟失。而且部分患者會伴有嚴(yán)重脊髓神經(jīng)功能受損，脊柱穩(wěn)定性較差，多需要二次手術(shù)進行治療。經(jīng)傷椎內(nèi)固定抗扭轉(zhuǎn)力良好，能夠提高患者胸腰椎軸向及向心強度，胸腰椎骨折固定穩(wěn)定性明顯提高，減少了受損椎體壓縮移位，從而降低術(shù)后后凸畸形、椎體高度丟失等風(fēng)險[10]；同時，經(jīng)傷椎固定能夠?qū)B接桿應(yīng)力實現(xiàn)一定程度的分散，縮短了懸掛距離，進而增強了椎體抗旋轉(zhuǎn)、抗垂直等作用力，減少了術(shù)后椎體前緣高度丟失發(fā)生[11]。

本研究中，經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)組手術(shù)時間明顯高于跨傷椎固定術(shù)組，雖然術(shù)中出血量無明顯差異，但亦偏多，提示經(jīng)傷椎固定的操作相對較復(fù)雜，從而延長了手術(shù)時間，增加了出血量。同時，兩組患者術(shù)后刻以及術(shù)后6、12個月經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)組傷椎椎體后凸Cobb角均明顯減小，椎體前緣高度均明顯升高；末次隨訪時發(fā)現(xiàn)，兩組患者脊髓神經(jīng)功能明顯優(yōu)于術(shù)前，而兩組患者工作狀態(tài)分級比較差異統(tǒng)計學(xué)意義，提示經(jīng)傷椎固定和跨傷椎固定均是治療胸腰段脊柱骨折的有效術(shù)式，均可有效改善患者神經(jīng)功能。進一步分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)組傷椎椎體后凸Cobb角均明顯低于跨傷椎固定術(shù)組，椎體前緣高度均明顯高于跨傷椎固定術(shù)組，表明經(jīng)傷椎固定有利于胸腰段脊柱骨折患者傷椎前緣高度和椎體后凸Cobb 角恢復(fù)，其近期效果明顯優(yōu)于跨傷椎固定；且在末次隨訪時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)組局部疼痛分級明顯低于跨傷椎固定術(shù)組，提示經(jīng)傷椎固定有利于減輕患者疼痛癥狀。

經(jīng)傷椎固定具有提高傷椎兩側(cè)螺釘向心性與頂壓傷椎螺釘明顯向前的雙重作用，能夠促進脊柱生理曲度和椎前緣高度恢復(fù)[12]；同時，經(jīng)傷椎固定所植入的螺釘能夠有效分散集中的應(yīng)力，跨傷椎固定則相應(yīng)增加了螺釘與棒的應(yīng)力，進而增加了螺釘脫出、內(nèi)固定失敗等幾率。臨床研究指出[13]，經(jīng)傷椎固定之后，上下椎椎弓根螺釘受到的彎矩要明顯小于跨傷椎固定，而且腹側(cè)的加壓應(yīng)力有利于降低胸腰椎骨折后凸應(yīng)力，從而能夠而更好地維持脊柱的矯正度。筆者認(rèn)為，(1)在行經(jīng)傷椎固定之前應(yīng)當(dāng)給予CT以及正側(cè)位X線片等詳細(xì)影像學(xué)檢查，明確患者的椎弓根完整性以及骨折形態(tài)；由于椎弓根釘把持力主要是通過螺紋與椎弓根部分皮質(zhì)骨之間相互把持產(chǎn)生，因而置釘需要椎弓根盡量完整，從而確保螺釘有足夠的把持力。(2)傷椎置入的椎弓根螺釘長度要比上下椎體螺釘短5～10 mm，以盡可能避免傷椎椎體的骨折塊出現(xiàn)受壓移位。(3)螺釘應(yīng)當(dāng)按照沒有粉碎的主要骨折塊方向置入，并與骨折終板形成一定角度[14]。

綜上所述，相較于跨傷椎固定，經(jīng)傷椎固定有利于胸腰段脊柱骨折患者傷椎前緣高度和椎體后凸Cobb 角恢復(fù)，降低了傷椎對應(yīng)椎管侵占比，減輕了患者局部疼痛，近期效果更加顯著。不過本研究中患者Frankel脊髓損傷分級大多數(shù)是D級和E級，A級和B級較少，故未分析不同髓損傷分級對術(shù)后椎體后凸Cobb角的影響，可能會對研究結(jié)果準(zhǔn)確性造成一定影響，還需要擴大樣本量進一步證實。