中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肌無力療效及對血清Titin-Ab、IFN-γ及AchR-Ab水平影響

張晨紅,張 帆

(陜西省核工業(yè)215醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

重癥肌無力(MG)是由乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)介導(dǎo)的T淋巴細胞免疫依賴以及補體參與的神經(jīng)與肌肉接頭位置神經(jīng)系統(tǒng)信號傳輸問題的自身免疫系統(tǒng)疾病。有臨床研究證實，重癥肌無力患者的外周血中AchR-Ab明顯表達，同時還存在抑制骨骼肌成分的抗體[1]，而其中連接素抗體(Titin-Ab)在重癥肌無力疾病的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮重要的作用[2]。而細胞因子干擾素-γ(IFN-γ)是免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)機制的重要因子，與重癥肌無力疾病的病情有密切的關(guān)系[3]。筆者對中西醫(yī)聯(lián)合治療方案對重癥肌無力患者抗體水平以及細胞因子的影響進行了研究，探討中西醫(yī)結(jié)合療法治療重癥肌無力的價值及相關(guān)作用機制。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2013年8月—2016年11月在我院診治的重癥肌無力患者80例，均符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中重癥肌無力相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在明顯的病態(tài)肌疲勞癥狀，肌疲勞實驗和新斯的明實驗均陽性，肌電圖檢查表現(xiàn)為明顯的衰減型異常，血清AChR-Ab陽性。排除合并格林巴利綜合征、多發(fā)性肌炎、脊髓疾病、周期性麻痹、癌性神經(jīng)肌病者，進行其他免疫抑制藥物治療者，妊娠期者，心、肺、肝、腎等重要臟器存在功能性障礙者。本研究上報我院醫(yī)學(xué)倫理委員會獲得批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。隨機將患者分為2組：治療組40例，男17例，女23例；年齡19～72(42.98±15.34)歲；改良Osserman分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型17例，Ⅲ型2例，Ⅳ型3例。對照組40例，男18例，女22例；年齡21～73(42.57±14.86)歲；改良Osserman分型Ⅰ型19例，Ⅱ型17例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例。2組患者年齡、性別、疾病分型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有較好的平衡性。

1.2治療方法 對照組給予西藥治療：醋酸潑尼松片(地奧集團成都藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020776，規(guī)格：5 mg/片)口服，60～80 mg/d，在治療20 d臨床癥狀改善后可以開始降低劑量進行維持，維持劑量為隔日5～15 mg；嗅吡斯的明片(上海信宜藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022744，規(guī)格：60 mg/片)口服，60 mg/次，4次/d，治療20 d后如果臨床癥狀改善可以開始降低劑量，每次5 mg，每2周1次。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用黃芪復(fù)方中藥湯劑治療，組方：太子參25 g、黃芪50 g、升麻10 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸10 g、防風(fēng)10 g、山茱萸肉15 g、枸杞子15 g，1劑/d，以水煎至200 mL，分早晚2次溫服。2組患者均在持續(xù)治療90 d后進行臨床指標(biāo)統(tǒng)計以及療效評價。

1.3觀察指標(biāo) ①治療前后以臨床絕對積分法對患者肌無力癥狀進行評分[5]，包括上眼瞼無力、上眼瞼疲勞、眼球水平活動受限、上肢疲勞、下肢疲勞、面肌無力、咀嚼與吞咽、呼吸肌功能8項，共60分，分值越高患者癥狀越嚴(yán)重。②采用尼莫地平法計算癥狀積分改善率，即治療前后積分差與治療前積分的百分?jǐn)?shù)，根據(jù)癥狀積分改善率進行療效評價。痊愈：癥狀積分改善95%以上；基本痊愈：癥狀積分改善80%～95%；顯效：癥狀積分改善50%～79%；好轉(zhuǎn)：癥狀積分改善25%～49%；無效：癥狀積分改善不足25%。③治療前后抽取2組患者的清晨外周空腹靜脈血，采用ELISA法檢測IFN-γ、AchR-Ab、Titin-Ab水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用2檢驗；計量資料采用s

表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后癥狀積分比較 治療后2組臨床癥狀積分均明顯降低(P均<0.05)，且治療組臨床癥狀積分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后的臨床癥狀積分比較分)

2.22組臨床療效比較 治療組患者的臨床顯愈率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后臨床療效比較 例(%)

2.32組治療前后抗體與細胞因子水平比較 治療后2組血清IFN-γ、Titin-Ab水平均顯著降低(P均<0.05)，且治療組顯著低于對照組(P均<0.05);治療后治療組血清AchR-Ab水平均明顯低于治療前及對照組(P均<0.05)，對照組AchR-Ab變化不明顯(P>0.05)。見表3。

3 討 論

表3 2組治療前后抗體與細胞因子水平比較

重癥肌無力是較為常見的自身免疫系統(tǒng)疾病，在我國患有重癥肌無力的患者在60萬人以上，20～40歲較為多發(fā)，對于患者的生活、工作以及生存狀況都有較為嚴(yán)重的影響[6]。該病屬于難治性疾病，如果不能有效治療，可能導(dǎo)致呼吸肌衰竭而最終死亡。當(dāng)前西醫(yī)多采用膽堿酯酶抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、靜脈注射免疫球蛋白以及外科干預(yù)措施如胸腺切除等方法治療，然而均有不同程度的毒副作用且易復(fù)發(fā)[7]。重癥肌無力在中醫(yī)中沒有對應(yīng)的疾病名稱，可以歸結(jié)于“痿證”的范疇。中醫(yī)痿證的致病機制包括先天不足、后天失養(yǎng)，或者由于外邪入體，或者由于情志刺激，或者由于疾病失治，或者由于病后失養(yǎng)，從而導(dǎo)致肌肉以及筋脈失養(yǎng)出現(xiàn)的疾病[8]，而基礎(chǔ)病機為脾腎虧虛，故升舉陽氣、補益脾腎是中醫(yī)治療重癥肌無力的主要治則。

黃芪復(fù)方制劑的組方中君藥為黃芪，具有升陽補氣、益衛(wèi)固表、利水消腫的功效；臣藥包括白術(shù)、山茱萸與枸杞子，白術(shù)能夠健脾補氣、利水燥濕、止汗固表，枸杞子能夠補肝益腎、明目益精，山茱萸可以固脫收澀、補益肝腎，三者共同發(fā)揮滋補脾腎的功效[9]；佐藥包括升麻、枳殼、當(dāng)歸，其中升麻可以升舉陽氣、解毒清熱，枳殼能夠消積破氣、通利關(guān)節(jié)，當(dāng)歸能夠活血補血、止痛，三種佐藥可以共同發(fā)揮行氣升陽、養(yǎng)血活血的功效。全方聯(lián)合作用，可以有效升陽補氣，舉陷起痿，使脾胃之氣旺盛，肌肉筋養(yǎng)，骨髓充實[10]。本研究結(jié)果顯示，治療組臨床顯愈率明顯高于對照組；治療后2組臨床癥狀積分均明顯降低，且治療組明顯低于對照組。表明中藥制劑黃芪復(fù)方中藥湯劑聯(lián)合常規(guī)西藥治療重癥肌無力療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療，可明顯改善患者臨床癥狀。

目前研究認(rèn)為，肌無力的產(chǎn)生主要是由于肌肉神經(jīng)節(jié)點突觸后膜的乙酰膽堿受體在自身抗體受到破壞后出現(xiàn)終板電位的下降，從而出現(xiàn)神經(jīng)傳遞障礙而出現(xiàn)肌無力的癥狀[11]。AchR抗體是最早被發(fā)現(xiàn)的主要致病抗體，能夠與肌肉神經(jīng)節(jié)點突觸后膜的AchR進行特異性的結(jié)合，提高AchR內(nèi)部轉(zhuǎn)化的速度而加快AchR水平的降低；同時還可以以激活補體的方式提高AchR被破壞的程度，減少AchR在機體內(nèi)的含量，導(dǎo)致神經(jīng)信號傳導(dǎo)障礙，出現(xiàn)肌無力的臨床癥狀。在AchR抗體之外還有很多針對肌肉的抗體，都屬于抗肌抗體，其中Titin抗體就是其中的主要類型，是大量氨基酸構(gòu)成的大分子量抗體，包括A帶、Z線、I帶以及M線四個主要部分，在機體中發(fā)揮重要的生理功能[12]。Titin能夠在蛋白質(zhì)中起到連接的功能，可以調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)成分而完成肌肉節(jié)點的組成；還可以連接周圍的肌絲系統(tǒng)，保持肌肉張力，提高肌肉節(jié)點的彈性?，F(xiàn)有研究證實，重癥肌無力患者機體的AchR和Titin抗體水平均明顯升高，與疾病的嚴(yán)重程度存在密切的相關(guān)性[13-14]。本研究結(jié)果顯示，治療組血清AchR抗體和Titin抗體水平均明顯低于治療前以及對照組。表明中西藥結(jié)合治療可以有效抑制血清AchR抗體和Titin抗體的生成，緩解肌群的張力以及彈性下降問題。

重癥肌無力患者疾病發(fā)生以及進展時，在細胞免疫以及體液免疫系統(tǒng)中，Th細胞以及細胞因子都對免疫系統(tǒng)有明顯的調(diào)節(jié)功效。IFN-γ屬于前炎癥因子中的一種，來源為激活后的CD4+Th1細胞。在AChR誘導(dǎo)的重癥肌無力發(fā)病過程中，IFN-γ的作用十分重要，是重癥肌無力發(fā)病的起始因子[3]。IFN-γ可促進Th1細胞的分化，提高NK細胞殺傷作用，還可以刺激CTL細胞的增殖與分化。重癥肌無力患者體內(nèi)IFN-γ水平較高，表明患者機體細胞免疫應(yīng)答功能較強。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組IFN-γ水平相比治療前與對照組明顯降低，表明中西藥結(jié)合治療可以有效降低炎性細胞因子水平，從而緩解機體高強度免疫應(yīng)答反應(yīng)。

綜上所述，黃芪復(fù)方中藥制劑聯(lián)合常規(guī)西藥治療，能夠有效改善重癥肌無力患者的臨床癥狀，抑制患者體內(nèi)抗體水平的升高，降低炎癥因子水平，從而有效調(diào)節(jié)機體的免疫功能，具有較高的臨床應(yīng)用價值。