注射用脂溶性維生素(Ⅱ)聯(lián)合化濁解毒湯治療重癥肝病療效及對蛋白Z、FT3、FT4的影響

王會哲,盧雙動

(河北省保定市第二中心醫(yī)院，河北 保定 072750)

重癥肝病是一種因肝炎病毒、酒精性肝病、肝硬化或藥物等多種原因引起廣泛且急劇肝細(xì)胞凋亡、肝功能受損，導(dǎo)致機體出現(xiàn)凝血功能障礙、肝衰竭、肝性腦病等危重表現(xiàn)的臨床癥候群[1]。本病具有起病急、發(fā)展快、臨床病情復(fù)雜、致死率高的特點，但具體發(fā)病機制不明，臨床尚缺乏特效的治療方案[2]。目前對于本病最好的治療選擇為肝臟移植，然而肝臟移植存在費用昂貴、手術(shù)難度大以及術(shù)后免疫排斥反應(yīng)等諸多問題，且我國肝臟供體嚴(yán)重不足，受體與供體比例高達(dá)150∶1，嚴(yán)重限制了肝臟移植的臨床應(yīng)用，絕大多數(shù)患者只能通過西醫(yī)常規(guī)對癥治療維持生命，但患者癥狀改善不明顯[3]。因此臨床亟需尋找一種提高臨床療效，減輕患者癥狀與體征的治療方案。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病證型多為濁毒內(nèi)蘊證，需以化濁解毒為大法進(jìn)行治療。2015年4月—2017年4月筆者觀察了注射用脂溶性維生素(Ⅱ)聯(lián)合化濁解毒湯治療重癥肝病的療效及對血清蛋白Z(PZ)、游離甲狀腺素3(FT3)、游離甲狀腺素4(FT4)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院收治的53例重癥肝病患者為研究對象，均符合《第九屆全國疑難及重癥肝病大會會議紀(jì)要》[4]有關(guān)重癥肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者凝血酶原活動度(PTA)<60%，ALT與AST升高，TBil>35 μmol/L，ALB<35 g/L；有腹水、門脈壓升高癥或肝性腦病等肝功能急劇下降或肝衰竭表現(xiàn)；出現(xiàn)乏力、消瘦、便秘、失眠等中醫(yī)癥候；Child-Pugh分級為B～C級；患者意識清楚、配合檢查，自愿接受治療并簽署知情同意書；近2周以來未服用影響研究結(jié)果的藥物。排除合并肺部感染、自發(fā)性腹膜炎、肝衰竭晚期、肝癌者；循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥者；預(yù)期生存期<3個月者；Karnofsky評分<60分者。將53例患者隨機分為觀察組(27例)及對照組(26例)，2組性別、年齡、臨床分型、Child-Pugh分級、合并疾病情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 對照組給予西醫(yī)肝細(xì)胞膜修復(fù)及維護(hù)肝細(xì)胞膜穩(wěn)定性、抗感染、抗病毒、人血或全血白蛋白、輸注新鮮血漿及營養(yǎng)支持等常規(guī)對癥治療；觀察組在對照組基礎(chǔ)上在無菌狀態(tài)下，取4 mL注射用水(華北制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023195)將注射用脂溶性維生素(Ⅱ)(華北制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060574)2支溶解，然后加入250生理鹽水中靜脈滴注，同時給予化濁解毒湯口服，藥物組成：柴胡10 g、郁金12 g、赤芍12 g、炒酸棗仁15 g、全瓜蔞20 g、葶藶子12 g、大腹皮12 g、木防己10 g、車前子12 g、大青葉15 g、敗醬草12 g、白頭翁12 g、大黃8 g、靈芝6 g，每日1劑，水煎分2次服。2組均治療4周后評價療效。

1.3觀察指標(biāo) ①治療4周后參照《肝功能衰竭診治指南》[5]評定療效。痊愈：患者癥狀與體征基本消失，肝功能恢復(fù)正?；蚧菊?，PTA≥55%，TBil≤34 μmol/L；顯效：患者癥狀與體征部分改善，肝功能好轉(zhuǎn)，PTA較治療前提高25%以上，TBil較治療前下降25%以上；無效：患者癥狀與體征及肝功能、PTA、TBil無變化或加重。痊愈+顯效為總有效。②在治療前與治療4周后，晨起空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者靜脈血6 mL，采用乳膠增加免疫比濁法測定血清蛋白Z含量；使用羅氏E170全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清FT3、FT4水平。③使用中醫(yī)癥狀積分量表[6]對患者乏力、消瘦、便秘、失眠4個主癥進(jìn)行積分評定，按照癥狀嚴(yán)重程度將其分為無癥狀0分，輕度2分，中度4分，嚴(yán)重6分4個等級。④記錄2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后血清蛋白Z、FT3、FT4水平比較2組治療前血清蛋白Z、FT3、FT4水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療4周后2組上述指標(biāo)水平均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.32組治療前后主要癥狀體征積分比較 2組治療前乏力、消瘦、便秘、失眠積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療4周后2組乏力、消瘦、便秘、失眠積分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后血清蛋白Z、FT3、FT4水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后主要癥狀體征積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組治療前后血小板指數(shù)、腎功能、心電圖檢查、血壓及便常規(guī)均未出現(xiàn)明顯異常，且未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)情況。

3 討 論

重癥肝病是肝衰竭或肝硬化失代償期等相關(guān)肝臟疾病的總稱，本病病情危急、病死率高，臨床一旦確診應(yīng)立即搶救[7]。本病目前較為有效的治療措施為肝臟移植，但肝移植供體不足、費用昂貴等問題難以解決，同時由于重癥肝病病情進(jìn)展迅速，患者常在等待供肝的過程中失去生存機會，因此亟須尋找維持患者肝臟功能、延長患者生命、提高其生活質(zhì)量的對癥治療方案，為等待合適供肝，完成肝移植手術(shù)提供橋梁作用[8-9]。

注射用脂溶性維生素(Ⅱ)主要成分為維生素A、D、E與K1，其常作為防治脂溶性維生素缺乏癥及某些疾病的輔助治療。研究發(fā)現(xiàn)維生素E具有刺激免疫器官細(xì)胞增生、提高免疫應(yīng)答、對抗生物膜磷脂中不飽和脂肪酸過氧化反應(yīng)的作用，起到促進(jìn)免疫球蛋白的生成，防止肝組織壞死的目的，以此應(yīng)對重癥肝病所引起的肝衰竭與免疫力低下等問題[10]。維生素A具有免疫調(diào)節(jié)功能，可維持細(xì)胞膜與細(xì)胞器膜結(jié)構(gòu)的正常通透性及完整，可增強重癥肝病患者免疫功能[11]。維生素K1可加速纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，參與肝臟凝血因子Ⅱ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ的合成，防止重癥肝病所引起的凝血障礙[12]。注射用脂溶性維生素(Ⅱ)作為人體必需的微量營養(yǎng)素，在重癥肝病治療過程中具有一定作用。由于中醫(yī)中藥相關(guān)研究的進(jìn)展，越來越多臨床工作者在本病治療過程中采用西醫(yī)學(xué)對癥治療+中藥治療的模式，并取得相應(yīng)療效[13]。

重癥肝病屬于中醫(yī)“瘟黃”“急黃”等范疇，其病因病機是由于機體正氣虧虛，外來疫毒侵襲機體，導(dǎo)致機體濁毒熾盛，最終導(dǎo)致重癥肝病的發(fā)生。因本病證型多為濁毒內(nèi)蘊，需以化濁解毒為大法進(jìn)行治療。本研究所采用的化濁解毒湯中靈芝扶正固本，以復(fù)元氣；柴胡、郁金行氣解郁、破瘀退黃，且引藥入肝；赤芍、炒酸棗仁養(yǎng)肝活血、調(diào)神解郁；全瓜蔞、葶藶子、大腹皮、木防己化濁祛濕；大青葉、敗醬草、白頭翁解毒除濕、逐瘀通經(jīng)；車前子利尿解毒，大黃逐瘀通腑，兩藥使邪氣從二便而走，以上諸藥相合共奏化濁解毒之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，柴胡的有效成分柴胡皂苷、多糖類物質(zhì)及揮發(fā)油可改善肝功能，減少肝細(xì)胞的損傷與壞死，提高肝病患者生存率[14]。赤芍的有效成分赤芍總苷、黃酮具有明顯保肝作用，可對抗氧化損傷，改善肝臟微循環(huán)，達(dá)到保護(hù)肝功能的目的[15]。

相關(guān)研究顯示，PZ、FT3與FT4水平變化可用于判斷重癥肝病患者的預(yù)后，對于重癥肝病的早期診斷以及評估各種治療方案的臨床效果具有重要意義。其中PZ作為一種肝臟合成的維生素K依賴血漿蛋白，其水平與肝臟損傷程度呈負(fù)相關(guān)，臨床可通過檢測PZ水平評估肝細(xì)胞損傷情況與藥物療效[16]；李菊蘭等[17]研究表明，重癥肝病患者凝血酶原時間、血清膽紅素與FT3、FT4水平呈負(fù)相關(guān)，但與血清白蛋白呈正相關(guān)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞損害程度越嚴(yán)重，F(xiàn)T3與FT4水平降低程度愈顯著，患者預(yù)后亦愈差，因此本研究檢測以上指標(biāo)以評價治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組；治療4周后，2組PZ、FT3、FT4水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組；2組中醫(yī)癥候積分均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組；2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。提示注射用脂溶性維生素(Ⅱ)聯(lián)合化濁解毒湯治療重癥肝病療效確切，可明顯提高患者PZ、FT3、FT4水平，有效改善患者癥狀體征，值得臨床推廣應(yīng)用。