疏肝健脾化痰方治療肝郁痰凝型良性甲狀腺結(jié)節(jié)臨床觀察

張亞兵,張瑩雯,彭艷芳,葉太生,吳朝妍,柯浩亮

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071)

甲狀腺結(jié)節(jié)是各種原因所致甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，可由患者無意中發(fā)現(xiàn)或在醫(yī)生體檢時(shí)觸及，也可能僅在超聲或其他輔助檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。近年來，隨著生活節(jié)奏的加快和精神壓力的增加，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì)，隨著影像學(xué)檢查的普及和超聲檢查等被列為甲狀腺健康檢查的項(xiàng)目，無癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)明顯增多[1-2]，嚴(yán)重影響了人們的工作和生活。我院2014年1月—2016年8月以疏肝健脾化痰方治療肝郁痰凝型良性甲狀腺結(jié)節(jié)60例，筆者觀察患者治療前后臨床癥狀療效、甲狀腺結(jié)節(jié)的體積和最大直徑變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 同時(shí)符合以下條件者納入研究：①年齡18～60歲，具有隨訪條件者；②符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]；③中醫(yī)辨證為肝郁痰凝型甲狀腺結(jié)節(jié),肝郁痰凝型主癥為頸部可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)地柔軟，時(shí)有喉間梗阻感，情志抑郁，善太息，次癥為常伴有頜下淋巴結(jié)腫大，脅肋疼痛時(shí)作，頭暈?zāi)垦＃榉棵浲?，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈象為脈弦或滑，凡符合主癥 3 項(xiàng)，或主癥 2 項(xiàng)、次癥 1 項(xiàng)，或主癥 1 項(xiàng)、次癥 2 項(xiàng)，同時(shí)舌、脈相符者，即可確診[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能異常者；②甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷或彩超提示惡性病變可能的患者；③結(jié)節(jié)最大直徑超過30 mm的患者；④伴有心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者；⑤妊娠和哺乳期的患者。符合上述條件者120 例，隨機(jī)分為觀察組 60 例和對(duì)照組 60 例。觀察組中男8例，女52例；年齡(40.74±14.61)歲；病程(13.65±10.54)個(gè)月。對(duì)照組中男10例，女50例；年齡(41.44±15.38)歲；病程(14.55±11.26)個(gè)月。2組患者性別、年齡與病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 患者均停用其他治療甲狀腺結(jié)節(jié)的藥物2周以上。觀察組給予疏肝健脾化痰方口服，疏肝健脾化痰方藥物組成：柴胡12 g，白芍15 g，川芎10 g，黃芪30 g，法半夏12 g，白術(shù)15 g，陳皮12g，茯苓15 g，生牡蠣30 g，浙貝母15 g，荔枝核30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，炙甘草6 g。其中生牡蠣30 g、浙貝母15 g先煎30 min，余藥常規(guī)煎取，共取藥汁450 mL，每日1劑，每日分3次，每次150 mL，餐后1 h后口服。對(duì)照組給予左甲狀腺素鈉片 (Merck KgaA，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140051) 口服，每日早空腹服1 次，每月復(fù)查甲狀腺功能 1次，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整左甲狀腺素鈉片劑量(12.5～50 μg)，維持甲狀腺功能在正常范圍內(nèi)，2組均治療3 個(gè)月。飲食忌辛辣之物、過熱之品、咖啡、濃茶、巧克力、高脂食物等。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床癥狀評(píng)分 觀察治療前后2組患者主要中醫(yī)證候情況，采用計(jì)分法對(duì)頸部作脹、喉間梗阻感、情志抑郁及脅肋疼痛等臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，按癥狀輕重分為5級(jí)：0 級(jí)(無癥狀，計(jì)0分)，Ⅰ級(jí)(偶爾出現(xiàn)癥狀，但無明顯不適，計(jì)1分)，Ⅱ級(jí)(有癥狀但不頻繁，患者有不適感，計(jì)2分)，Ⅲ級(jí)(癥狀頻繁，有明顯不適，計(jì)3分)，Ⅳ級(jí)(癥狀嚴(yán)重，明顯不適，計(jì)4分)。

1.3.2結(jié)節(jié)情況 治療前后用高分辨率超聲測(cè)量計(jì)算甲狀腺結(jié)節(jié)的體積和最大直徑，結(jié)節(jié)體積計(jì)算方法: V(cm3)=π/6×長(zhǎng)徑(cm)×橫徑(cm)×寬徑(cm)[5]，多發(fā)結(jié)節(jié)的患者選最大體積和最大直徑的結(jié)節(jié)為觀察指標(biāo)。

1.3.3療效及不良反應(yīng) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]和《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀改善率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%；癥狀改善率下降100%為痊愈，下降99%～70%為顯效，下降69%～25%為有效，下降<25%為無效，有效率以痊愈加顯效及有效計(jì)。觀察2組服藥前后血、尿、便常規(guī)，血糖，肝、腎功能，心電圖，觀察患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后臨床癥狀積分比較 2組治療前頸部作脹、喉間梗阻感、情志抑郁及脅肋疼痛4項(xiàng)臨床癥狀積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后臨床癥狀積分均較治療前有明顯改善(P均<0.05)，但觀察組臨床癥狀積分改善較對(duì)照組更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后臨床癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組臨床療效比較 觀察組臨床癥狀療效總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)體積和最大直徑比較 2組治療前結(jié)節(jié)的體積及最大直徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后結(jié)節(jié)的體積及最大直徑均較治療前有明顯改善(P均<0.05)，但觀察組結(jié)節(jié)的體積及最大直徑改善較對(duì)照組更明顯(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后結(jié)節(jié)體積與最大直徑比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4不良反應(yīng) 2組患者治療前后血、尿、便常規(guī)、肝腎功能和心電圖檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺外科最常見的疾病，結(jié)節(jié)的性質(zhì)具有多樣性, 甲狀腺的炎癥、增生、良、惡性腫瘤甚至先天性發(fā)育異常等多種疾病均可表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，其中良性甲狀腺結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占80%～90%[8]，而甲狀腺癌占5%～10%[9]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未完全闡明甲狀腺結(jié)節(jié)的病因和發(fā)病機(jī)制，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生可能與年齡、性別、長(zhǎng)期缺碘或長(zhǎng)期碘過量攝入、自身免疫、放射接觸史、吸煙、飲酒以及遺傳等因素有關(guān)；隨年齡增長(zhǎng)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率相應(yīng)增高，女性較男性多發(fā)，老年人較兒童多發(fā)，有放射接觸史和缺碘/過量攝碘的人群發(fā)病率相對(duì)較高[10]。大多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有特異性表現(xiàn)，常常通過自身觸摸或是在其他病癥檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)壓迫周圍組織時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，如吞咽困難、聲音嘶啞等；突然或逐漸發(fā)生的疼痛或觸痛提示良性腺瘤或囊腫內(nèi)出血或亞急性甲狀腺炎；當(dāng)合并甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí),可出現(xiàn)如心悸、多汗、易怒等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[11]。西醫(yī)認(rèn)為多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需每6～12個(gè)月隨診1次，無需特殊治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常常采用補(bǔ)充甲狀腺素進(jìn)行反饋抑制治療，少數(shù)情況下可選擇手術(shù)治療、放射性碘治療、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射、經(jīng)皮激光消融術(shù)、射頻消融或者其他治療手段[3]。

中醫(yī)學(xué)中并沒有甲狀腺結(jié)節(jié)這個(gè)病名，根據(jù)其臨床癥狀，如頸部腫塊、頸部脹悶、咽有阻塞感，或伴有聲音嘶啞等，可歸為“癭病”的范疇。巢元方在《諸病源候論·癭候》中謂：“癭者由憂患?xì)饨Y(jié)所生，亦日飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之。”《濟(jì)生方·癭瘤論治》云: “夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉?！鼻橹臼д{(diào)，思慮過度或勞逸失調(diào)易致疾病的產(chǎn)生。明代陳實(shí)功在《外科正宗·癭瘤論》曰: “夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！贝蠖嘀嗅t(yī)學(xué)家認(rèn)為本病的主要病因責(zé)之于飲食水土失宜、情志不舒，導(dǎo)致肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，氣不布津，痰凝壅結(jié)，氣不行血，瘀血阻滯，痰瘀凝結(jié)，形成氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，結(jié)于頸前形成結(jié)節(jié)；久病不愈，病程日久化火傷陰，終至虛實(shí)夾雜，正虛邪實(shí)，形成氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱及脾腎陽虛等證。故其根本病機(jī)是肝郁氣滯、痰瘀凝結(jié)。臨床上根據(jù)其表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治，多分為痰瘀互結(jié)證、肝郁痰凝證、脾腎陽虛證、陰虛內(nèi)熱證等，其治療各有不同[4]。筆者體會(huì)臨床甲狀腺結(jié)節(jié)肝郁痰凝證尤為多見，氣滯、痰凝、血瘀為甲狀腺結(jié)節(jié)關(guān)鍵的病理因素，所以在治療上多從疏肝解郁、健脾化痰，理氣散結(jié)著手，從而調(diào)整機(jī)體的臟腑功能。

疏肝健脾化痰方藥物由柴胡、白芍、川芎、黃芪、法半夏、白術(shù)、陳皮、茯苓、生牡蠣、浙貝母、皂角刺、三棱、莪術(shù)、炙甘草組成。其中柴胡疏肝解郁，《藥品化義》云：“柴胡，性輕清，主升散，味微苦，主疏肝”，黃芪甘溫，善入脾胃，健脾補(bǔ)氣，為補(bǔ)中益氣要藥，《本草正義》云：“補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)睥胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”，兩者合用疏肝健脾共為君藥。白芍養(yǎng)血柔肝，《滇南本草》云：“調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血，舒經(jīng)降氣，止肝氣疼痛”；川芎行氣活血，《本草正》：“川芎，其性善散，又走肝經(jīng)，氣中之血藥也”；三棱破血行氣，消積止痛，《醫(yī)學(xué)啟源》云：“主心膈痛，飲食不消，破氣”；莪術(shù)行氣止痛，消食化積；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，《藥類法象》云：“除溫益燥，和中益氣”；陳皮理氣健脾，燥濕化痰，《日用本草》云：“能散能瀉，能溫能補(bǔ)，能消膈氣，化痰涎，和脾止嗽”；半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)；茯苓健脾和胃，滲濕利水，《用藥心法》云：“茯苓，淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也”，以上諸藥共為臣藥。生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，《本草綱目》云：“化痰軟堅(jiān)……消疝瘕積塊，癭疾結(jié)核”；浙貝母清熱化痰、散結(jié)解毒；荔枝核理氣止痛，《綱目》云：“行散滯氣”，上諸藥共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥亦為使藥。疏肝健脾化痰方共奏疏肝解郁、健脾化痰，理氣散結(jié)之功。

本研究結(jié)果表明，疏肝健脾化痰方適用于肝郁痰凝型良性甲狀腺結(jié)節(jié)，該方能有效緩解或減輕頸部作脹、喉間梗阻感、情志抑郁、脅肋疼痛等癥狀，顯著縮小結(jié)節(jié)的體積和最大直徑，臨床療效優(yōu)于左甲狀腺素鈉片，臨床應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步研究和應(yīng)用。