脈絡(luò)寧聯(lián)合利伐沙班對(duì)脊柱術(shù)后下肢深靜脈血栓及安全性的影響

張 斌，姚影珍，張立興，郭爾斐，徐建杰，武建忠

(1. 河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050000;2. 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050091)

脊柱骨折是骨科常見的骨折類型，患者術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間絕對(duì)臥床靜養(yǎng)，致使下肢肌肉收縮的幅度下降，下肢活動(dòng)量減少，導(dǎo)致腓腸肌等靜脈回流減少，極易形成下肢深靜脈血栓[1]，而下肢肌間靜脈無過多靜脈瓣分布，致使周圍堅(jiān)硬組織如腎筋膜等支持缺乏，導(dǎo)致血液瘀阻形成下肢深靜脈血栓，是脊柱骨折患者術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，脊柱骨折患者本身存在的下肢血液回流障礙，血液黏稠度增加，血液呈現(xiàn)的高凝狀態(tài)也是誘發(fā)下肢深靜脈血栓的主要原因[2]?；颊咝g(shù)后一旦發(fā)生下肢深靜脈血栓，且得不到積極有效的治療，將出現(xiàn)血栓脫落，進(jìn)入深靜脈中，誘發(fā)致命性的肺栓塞，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[3]。因此，脊柱骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的積極預(yù)防及治療具有重要臨床意義。本研究旨在探討脈絡(luò)寧聯(lián)合利伐沙班用藥防治脊柱術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取石家莊第一醫(yī)院2014年8月—2016年8月收治的140例擬行脊柱外科手術(shù)且存在下肢深靜脈血栓形成高危因素患者，體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2；均實(shí)施全麻，手術(shù)時(shí)間>45 min；術(shù)前接受下肢血管超聲檢查提示異常；術(shù)中輸血治療；術(shù)前凝血功能存在異常；患者及家屬對(duì)本研究目的、方法、過程等內(nèi)容均知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他疾病需長(zhǎng)期使用抗凝藥物者；②惡性腫瘤疾病患者；③合并心、肝、腎等臟器功能障礙者；④既往或現(xiàn)存精神疾病史者；⑤臨床資料不完整者。將患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各70例。觀察組男39例，女31例；年齡20～67(47.84±9.14)歲；18例壓縮骨折<1/3，20例壓縮骨折>2/3，32例壓縮骨折介于兩者之間。對(duì)照組男40例，女30例；年齡21～68(48.11±10.01)歲；19例壓縮骨折<1/3，21例壓縮骨折>2/3，30例壓縮骨折介于兩者之間。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2治療方法 患者均于術(shù)后第1天開始采用彈力襪給予下肢深靜脈血栓物理預(yù)防，直至可下床活動(dòng)。對(duì)照組患者于術(shù)后第1天給予利伐沙班片(Bayer Schering Pharma AG，批準(zhǔn)文號(hào)H20140132)睡前口服，10 mg/次， 1次/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予脈絡(luò)寧注射液(金陵藥業(yè)股份有限公司南京金陵制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z32021102)10～20 mL注入5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，1次/d。2組患者治療時(shí)間為2周。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效。顯效：患者治療后下肢無明顯腫脹、局部皮膚溫度增高、疼痛等臨床癥狀，腘靜脈內(nèi)徑(POPV)、股淺靜脈內(nèi)徑(FSV)較治療前均未縮??；有效：治療后，下肢無明顯疼痛、腫脹及局部皮膚溫度升高，POPV及FSV較治療前縮小范圍≤30%；無效：存在明顯的下肢腫脹、疼痛及局部皮膚溫度升高等癥狀，POPV和/或FSV較治療前縮小范圍>30%?？傆行Ю龜?shù)=顯效例數(shù)+有效例數(shù)。②觀察并比較2組治療前后POPV、FSV、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)、D-二聚體(D-D)臨床指標(biāo)水平。③記錄2組治療后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況及用藥不良反應(yīng)。用藥不良反應(yīng)包括牙齦出血、肝功能損害、皮下瘀斑、糞便血陽(yáng)性、活化部分凝血活酶時(shí)間異常等。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后POPV、FSV、FDP、D-D水平比較 治療前，2組POPV、FSV、FDP、D-D水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，觀察組POPV、FSV、FDP水平均較治療前無明顯波動(dòng)(P均>0.05)，D-D水平明顯升高(P<0.05),而對(duì)照組POPV、FSV水平明顯下降且顯著低于同期觀察組(P均<0.05)，F(xiàn)DP、D-D水平均明顯升高且顯著高于觀察組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后POPV、FSV、FDP、D-D水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較 對(duì)照組治療1周發(fā)生下肢深靜脈血栓3例(4.29%)，治療2周發(fā)生8例(11.43%)；觀察組治療1周和2周各發(fā)生1例(1.43%)。2組治療1周后下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.42組藥物不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.86%，對(duì)照組為4.29%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

脊柱骨折患者術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間絕對(duì)臥床休息，患者術(shù)后因下肢運(yùn)動(dòng)減少，肌肉泵功能呈進(jìn)行性下降，血液在下肢循環(huán)系統(tǒng)中長(zhǎng)時(shí)間滯留，導(dǎo)致血液長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)，加之創(chuàng)傷后的下肢更易出現(xiàn)靜脈血流瘀阻，血液在靜脈內(nèi)常出現(xiàn)異常凝結(jié)，進(jìn)而形成下肢深靜脈血栓[5]。下肢深靜脈血栓是脊柱骨折患者外科手術(shù)術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，患者一旦發(fā)病極易出現(xiàn)嚴(yán)重臟器栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，給患者生命安全帶來嚴(yán)重威脅[6-7]。目前臨床上對(duì)于脊柱外科手術(shù)患者術(shù)后預(yù)防性的抗凝治療已達(dá)成以下基本共識(shí)：①針對(duì)大型脊柱手術(shù)患者，如前后聯(lián)合入路手術(shù)者；②患者術(shù)前檢查結(jié)果顯示存在術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生高危因素者；③血液高凝狀態(tài)及脊髓損傷惡性腫瘤者[8-9]。

表3 2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

利伐沙班具有較高的選擇性，藥物口服給藥，治療方便，患者出院后可繼續(xù)服用，治療依從性較好。此外，利伐沙班對(duì)凝血因子Ⅹa有直接抑制作用，可對(duì)凝血瀑布的外源性及內(nèi)源性途徑均產(chǎn)生中斷作用，對(duì)凝血酶的生成產(chǎn)生抑制作用，以達(dá)到抑制血栓形成的目的，較低分子肝素具有明顯優(yōu)勢(shì)[10-12]。脈絡(luò)寧注射液主要由石斛、玄參、金銀花、牛膝、黨參等中草藥組成，具有極佳的活血化瘀、補(bǔ)腎益肝功效[13-14]。方中所用玄參具有極佳的解毒、滋陰降火、清涼解熱、養(yǎng)陰生津效果；石斛可生津養(yǎng)胃、清熱滋陰；牛膝益陰活血、補(bǔ)髓填精；金銀花清熱功效佳，且不會(huì)損傷脾胃，既能夠清熱解毒，又可宣散風(fēng)熱；而使用黨參則有養(yǎng)血生津益氣、補(bǔ)肺健脾之效。本研究結(jié)果顯示，治療2周后，觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組；2組治療1周后的下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療2周后對(duì)照組下肢深靜脈血栓發(fā)生率顯著高于觀察組。表明脈絡(luò)寧聯(lián)合利伐沙班對(duì)脊柱術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防效果良好。

正常人體內(nèi)纖溶酶和抑制酶之間保持著動(dòng)態(tài)平衡，使機(jī)體血液循環(huán)能夠進(jìn)行正常的運(yùn)行[15]。當(dāng)患者處在病理狀態(tài)下時(shí)，纖溶系統(tǒng)被激活，降解形成各種FDP碎片。當(dāng)FDP升高時(shí)，患者體內(nèi)纖溶活性增強(qiáng)，表明患者體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程[16]。D-D是經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物[17]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體內(nèi)血管有活化的血栓形成以及纖維溶解活動(dòng)時(shí)，患者機(jī)體的D-D就會(huì)明顯升高[18]。FDP以及D-D水平均對(duì)于診斷與治療纖溶系統(tǒng)疾病以及溶栓治療監(jiān)測(cè)，具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組POPV、FSV、FDP水平均無明顯波動(dòng)，D-D水平顯著升高，但對(duì)照組POPV、FSV均顯著低于治療前及同期觀察組，F(xiàn)DP、D-D水平均顯著高于治療前及同期觀察組。提示脈絡(luò)寧聯(lián)合利伐沙班可促進(jìn)患者凝血功能穩(wěn)定，不會(huì)造成患者靜脈內(nèi)徑顯著舒張或收縮，且用藥安全性高。這可能是因?yàn)槊}絡(luò)寧可促進(jìn)纖維蛋白溶解作用增加，對(duì)血小板的黏附于聚集有著極佳的抑制作用，從而達(dá)到改善微循環(huán)的目的。秦劭晨等[19]研究脈絡(luò)寧注射液對(duì)熱毒血瘀證小鼠的藥效學(xué)的作用，結(jié)論顯示脈絡(luò)寧注射液對(duì)血瘀證與血栓形成有一定的療效，具有抗血瘀、抗炎的功效。

綜上所述，脈絡(luò)寧聯(lián)合利伐沙班預(yù)防脊柱術(shù)后下肢深靜脈血栓療效較單用利伐沙班好，患者治療后凝血功能改善明顯，下肢靜脈血管內(nèi)徑無明顯變化，患者用藥過程中無明顯不良反應(yīng)，聯(lián)合用藥安全性好，值得推廣應(yīng)用。