尿液腎損傷分子-1檢測(cè)在妊娠中期預(yù)測(cè)子癇前期腎損傷的價(jià)值

蔡雷鳴，龍安雄，姜連生，侯 健，譚龍益，厲 倩

（上海市第一人民醫(yī)院寶山分院檢驗(yàn)科，上海 200940）

子癇前期是一種妊娠期特有的多系統(tǒng)功能紊亂綜合征，主要臨床表現(xiàn)為妊娠20周后出現(xiàn)高血壓和蛋白尿[1]。子癇前期可累及全身各個(gè)臟器，導(dǎo)致多器官的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中最先出現(xiàn)的是腎臟損傷。目前，臨床判斷腎損傷的常用指標(biāo)是尿蛋白和血清肌酐（creatine，Cr）、尿素，但這些指標(biāo)升高時(shí)腎損傷往往已較為嚴(yán)重，因此需要尋找更靈敏的能早期反映腎損傷的標(biāo)志物。腎損傷分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）是近端腎小管損傷的敏感指標(biāo)。有研究結(jié)果顯示重癥子癇前期患者尿液KIM-1水平升高[2]，但KIM-1在子癇前期腎損傷預(yù)測(cè)中的意義尚不明確。為此，本研究收集子癇前期患者妊娠中期（孕26～32周）的血液、尿液樣本，檢測(cè)并比較了血液、尿液中的常見腎損傷標(biāo)志物，探索妊娠中期尿液KIM-1水平對(duì)子癇前期患者腎損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年10月—2015年10月上海市第一人民醫(yī)院寶山分院建卡產(chǎn)檢的孕婦，年齡19～37歲，均為單胎妊娠，無糖尿病、甲狀腺疾病、慢性腎病和慢性高血壓。本研究經(jīng)上海市第一人民醫(yī)院寶山分院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 樣本收集

收集所有對(duì)象的血、尿樣本。采用促凝管采集孕婦清晨空腹靜脈血，靜置20 min后1 200×g離心10 min獲取血清。尿液以400×g離心5 min后收集上清。所有樣本均在離體4 h內(nèi)收集，-80 ℃保存。每月查詢臨床分娩孕婦的資料，根據(jù)產(chǎn)婦生產(chǎn)后的臨床資料篩選出生物樣本庫(kù)中的子癇前期患者及正常孕婦樣本各45例。子癇前期患者的樣本收集在子癇前期臨床診斷（尿蛋白陽性）前至少1周以上。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

子癇前期的診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦妊娠20周后收縮壓≥18.62 kPa（140 mmHg）和/或舒張壓≥11.97 kPa（90 mmHg）伴蛋白尿（尿蛋白≥0.3 g/24 h）或隨機(jī)蛋白尿陽性。

1.4 方法

所有樣本自-80 ℃冰箱取出并完全溶解后集中檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)尿液KIM-1、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL），試劑盒購(gòu)自武漢云克隆公司。采用堿性苦味酸法檢測(cè)Cr[變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）≤3%]，酶法檢測(cè)血清尿酸（uric acid，UA）（CV≤5%）和尿素（CV≤3%），試劑盒均購(gòu)自美國(guó)Beckman-Coulter公司；采用免疫透射比濁法檢測(cè)尿液微量白蛋白（microalbumin，mAlb）（CV≤10%），試劑盒購(gòu)自上海北加公司。以上指標(biāo)均在AU5400全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)Beckman-Coulter公司）上檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（范圍）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析評(píng)估子癇前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子癇前期組與正常妊娠組一般臨床資料描述

子癇前期組與正常妊娠組年齡、初產(chǎn)婦比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。子癇前期組分娩孕齡低于正常妊娠組（P＜0.05），而孕前體重指數(shù)（body mass index，BMI）高于正常妊娠組（P＜0.05）。樣本收集先于子癇前期臨床診斷的天數(shù)為42（7～84）d。見表1。

2.2 子癇前期組和正常妊娠組血清、尿液各項(xiàng)指標(biāo)的比較

子癇前期組血清UA、尿液KIM-1水平高于正常妊娠組（P＜0.05），而血清尿素、Cr水平及尿液NGAL、mAlb、Cr水平2個(gè)組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

采用尿液Cr對(duì)尿液KIM-1、mAlb和NGAL水平進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。子癇前期組尿液KIM-1/Cr明顯高于正常妊娠組（P＜0.01），而2個(gè)組之間尿液mAlb/Cr和NGAL/Cr差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 子癇前期組和正常妊娠組一般臨床資料的比較

表2 子癇前期組和正常妊娠組血清、尿液各項(xiàng)指標(biāo)的比較 [中位數(shù)（范圍）]

表3 子癇前期組和正常妊娠組尿液各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)尿液Cr標(biāo)準(zhǔn)化后的水平比較 [中位數(shù)（范圍）]

2.3 子癇前期獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

由于孕前BMI和首次懷孕是已知的子癇前期危險(xiǎn)因素，所以為了排除混雜因素的影響，將孕前BMI與KIM-1/Cr進(jìn)行了相關(guān)分析，結(jié)果顯示二者之間無相關(guān)性（r=0.220，P=0.072）；初產(chǎn)婦與非初產(chǎn)婦之間KIM-1/Cr水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.863）。將KIM-1/Cr、NGAL/Cr、mAlb/Cr及孕前BMI納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示KIM-1/Cr和孕前BMI均是子癇前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[比值比（odds ratio，OR）分別為1.38、8.48，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）分別為1.04～1.83、1.41～50.82]。

3 討論

子癇前期的主要臨床表現(xiàn)是高血壓和蛋白尿。目前，臨床對(duì)子癇前期的主要篩查手段是測(cè)量血壓和尿常規(guī)檢查。尿常規(guī)示蛋白陽性（干化學(xué)法）后再行24 h尿蛋白定量測(cè)定。但當(dāng)尿蛋白陽性時(shí)，患者的腎功能損傷往往已較為嚴(yán)重，因此臨床需要更敏感、能更早期發(fā)現(xiàn)腎功能損傷的生物標(biāo)志物。

尿素和Cr是傳統(tǒng)的腎功能標(biāo)志物，但由于婦女妊娠期的生理性變化，如血容量增加、腎小球?yàn)V過率增加，導(dǎo)致血液中的尿素和Cr水平低于妊娠前的基礎(chǔ)值[4]，而且腎臟具有強(qiáng)大的代償功能，因此尿素和Cr不是婦女妊娠期理想的腎功能損傷標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，子癇前期組妊娠中期尿素和Cr水平與正常妊娠組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而血清UA水平高于正常妊娠組（P＜0.05）。高UA被認(rèn)為是子癇前期發(fā)生的一個(gè)高危因素。UA可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和局部炎癥，并直接損傷腎小管[5]。

KIM-1、NGAL是新近出現(xiàn)的腎功能損傷標(biāo)志物。mAlb是腎小球損傷的標(biāo)志物，KIM-1則是近端腎小管損傷的標(biāo)志物。正常近端腎小管上皮細(xì)胞不表達(dá)KIM-1，但損傷和失分化發(fā)生時(shí)近端腎小管上皮細(xì)胞KIM-1的表達(dá)明顯增加[6]。糖尿病患者在發(fā)生mAlb尿之前尿液KIM-1水平已經(jīng)開始升高，提示KIM-1是糖尿病腎病的早期敏感指標(biāo)[7-8]。尿液NGAL也是腎小管損傷的標(biāo)志物，在糖尿病患者出現(xiàn)mAlb尿前已經(jīng)出現(xiàn)NGAL的升高[7，9]。本研究結(jié)果顯示，子癇前期組妊娠中期尿液KIM-1水平在用Cr進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理前、后均高于正常妊娠組（P＜0.05）；而尿液mAlb和NGAL無論是否使用Cr進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，2個(gè)組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究把檢測(cè)時(shí)間前移至尿蛋白升高前6周，提示腎損傷可能在尿蛋白出現(xiàn)前就已發(fā)生，且KIM-1可以預(yù)測(cè)后續(xù)子癇前期的發(fā)生，Logistic回歸分析顯示妊娠中期KIM-1/Cr是子癇前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.38，95%CI 1.04～1.83）。重癥子癇前期的腎損傷包括腎小球損傷和近端腎小管損傷。子癇前期患者KIM-1水平升高可能與補(bǔ)體介導(dǎo)的炎癥相關(guān)，重癥子癇前期患者尿液中補(bǔ)體系統(tǒng)成分明顯增加[2]。

本研究共納入子癇前期患者和正常妊娠婦女各45例，樣本量太少，且只有妊娠中期的數(shù)據(jù)，如能增加妊娠早期和妊娠晚期及產(chǎn)后的數(shù)據(jù)，則可說明KIM-1的動(dòng)態(tài)變化過程，加深對(duì)子癇前期腎損傷機(jī)制的理解。

綜上所述，子癇前期患者妊娠中期尿液KIM-1水平升高，可先于尿蛋白預(yù)測(cè)子癇前期的發(fā)生，有助于早期判斷子癇前期患者腎損傷。