腦出血患者術后早期吞咽障礙康復護理

馬佳麗

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0288-02

吞咽障礙是腦出血后常見的功能障礙，能增加患者發(fā)生肺炎、營養(yǎng)不良的概率，是導致腦卒中患者死亡和影響功能 恢復的最重要原因之一[1]。早期評估患者的吞咽功能，及早 發(fā)現(xiàn)吞咽障礙并給予相應的康復干預，能降低患者的并發(fā) 癥，改善預后[2]。因此，早期評估是否存在吞咽功能障礙是腦卒中急性期處理原則中重要的組成部分。在腦卒中的急性期 完成對吞咽障礙的診斷與干預，能夠降低肺炎的發(fā)生率，歐美等發(fā)達國家已將吞咽評估列入腦卒中治療指南。而我國許 多醫(yī)院對吞咽障礙的診斷和干預仍存在不足，作為金標準的X線透視或內鏡下檢查對患者、設備要求較高，操作困難，使 得床邊吞咽篩查顯得更為重要。通常使用的評估方法為飲 水或吞糊實驗，食物性狀單一，評估不夠全面。本研究利用 Gugging 吞咽功能評估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）， 對外科治療腦出血患者進行吞咽篩查，并結合針對性的康復護理干預，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

本組40例患者為我院神經外科2012年11月至2013年11月 收治的腦出血患者，診斷均符合1995年全國第四屆腦血管病 學術會議制訂的腦卒中診斷標準，并經CT或MRI證實。其中， 男26例，女14例；年齡24～83歲，平均（53.35±11.61）歲。本組出血部位均位于基底節(jié)或丘腦區(qū)，血腫均大于30ml，所有患者均接受了外科 手術治療?；颊咴谛g后意識清醒、能配合接受評估時，立即接受床邊GUSS篩查，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的患者則進行飲食指導及康 復護理干預。GUSS篩查由經過培訓的康復護士進行，分間接吞咽測試和直接吞咽測試兩個部分。本組存在吞咽障礙的患者24例，占所有患者的60%。10例發(fā)生吸入性肺炎，均經治療 后痊愈。本組住院時間（22.30±11.53）d。出院前重復GUSS篩 查，得分20分者29例，15～19分者6例，10～14分者2例，0～9分者 3例。出院時按格拉斯哥預后評分（GOS），5級恢復良好者13例， 4級輕度殘疾19例，3級重度殘疾8例。沒有因肺炎、營養(yǎng)不良 等并發(fā)癥導致死亡的病例。

2 康復護理

2.1飲食指導

食物種類選擇：根據(jù)GUSS評估得分進行相應的食物 種類選擇。GUSS評分為20分的患者16例，可進食各種正常食 物。15～19分的患者3例，進食濃而軟的食物，或需要一定咀嚼 的半固體軟食，以及濕潤、黏稠液體，如稠厚的土豆泥、菜泥、 水果泥等，或需更多咀嚼的半固體食物，如爛面、煮雞蛋等； 10～14分的患者13例，進食不含固體顆粒、非常稠厚、基本不 需咀嚼的醬泥狀食物如果醬等，藥丸必須研碎混入漿液，禁 用液態(tài)藥物；0～9分的患者8例，禁止經口進食。

進食體位及方法指導：每次進食前保持環(huán)境整潔安靜，使患者集中注意力；擺好體位，能坐起的患者取端坐位，不能坐起的患者取30～60。半坐臥位，偏癱側肩部墊起，喂食者位于患者健側。選用較表淺的小勺子，每勺約3～ 5 ml，將食 物置于患者健側口腔，給予足夠時間，確定患者安全吞咽后， 方可再次喂食。如出現(xiàn)氣促、咳嗽等吞咽困難或誤吸癥狀，立 即停止并做相應處理。每日進食5～6次，少量多餐為宜。

2.2吞咽功能訓練

口咽活動度訓練：訓練者將勺子放于患者口唇上、下、 左、右位置，指導患者伸舌舔勺，并進行咀嚼動作，以鍛煉舌 肌、咀嚼??；做鼓腮、笑、吹氣、吮手指動作，以鍛煉顳肌、喉部 內收肌。以上訓練1 ～2次/d，20～30min/次，可根據(jù)患者病情適 當進行增減。

咽部刺激：用冰凍的棉棒蘸少許水或食醋，刺激患 者的軟腭、舌根及咽后壁，然后做空口吞咽動作。訓練3次/d， 5～10min/次。

2.3口腔管理

積極有效的口腔內清潔可以預防感染?；颊呓洺＿M行口 腔護理，包括保持口唇濕潤，去掉口唇及口腔內脫落上皮，清 理食物殘渣，管理牙齒，利用漱口液清理口腔等；積極治療牙 周病，定時做咽拭子培養(yǎng)，經常檢查患者口腔有無潰瘍、真菌 感染等，并及時對癥處理。

2.4出院前指導

對于出院時仍然存在吞咽障礙的患者除繼續(xù)給予相應 的飲食指導外，要求患者定期到醫(yī)院進行營養(yǎng)狀態(tài)評估。帶 有鼻飼管的患者定期更換鼻飼管。定期進行吞咽評估，以確 定是否更改飲食或停止管飼。大部分出院患者有口服藥，指導患者采取合理的給藥途徑或給藥方法，必要時幫助聯(lián)系藥 師進行相應指導。另外，教會家屬和陪護人員掌握窒息的急救處理。

3討論

3.1 GUSS篩查有利于提供針對性的康復護理

目前臨床評定吞咽功能障礙的金標準為X線透視下或內 鏡下吞咽功能檢查，該方法需要專業(yè)的設備和場所，對于病 情危重、生命體征不平穩(wěn)的患者并不適合，加之需要射線暴 露，不適合多次復查。入住神經外科的腦出血患者都接受手 術治療，病情重且復雜，早期通常不能耐受透視下或內鏡下 檢查。而床邊吞咽功能評估簡單、實用、方便，且具有較高的 預測效率，十分適合神經外科患者使用，在國外通常由有經 驗的護士對新入院的患者進行床邊吞咽障礙的篩查。目前常 用的評估方法為洼田飲水實驗，但該法僅以吞咽時間和嗆咳 為評價標準，相對較為粗糙。本研究使用的GUSS篩查由奧地 利語言治療師Trapl等[3]編制。他使用GUSS對50例急性腦卒中 患者進行了評估，并與內鏡下吞咽功能檢查相比較，結果發(fā) 現(xiàn)其敏感性為100%，特異性為50%～69%，陽性預測率為74% ～81%，陰性預測率為100%。這說明GUSS能快速、準確地判斷 腦卒中患者吞咽障礙及誤吸風險。

GUSS與普通的床邊吞咽評估量表不同，整個評估分為間 接吞咽測試和直接吞咽測試兩部分。其中，直接吞咽測試中 依次進行糊狀物、水及固體食物吞咽測試。該量表融合了構 音檢查、自主咳嗽、飲水、吞糊實驗，能更加直觀、全面地反映 患者的吞咽功能。而且該方面還有評價分值和障礙診斷標 準，讓測試者、患者及家屬對患者的障礙程度一目了然，更容 易配合檢查與治療。

通過床邊評估發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的患者，除了給予飲食指導 外，還需要盡早進行康復干預，早期進行吞咽功能訓練，防止 相應肌群發(fā)生廢用性萎縮，提高吞咽反射的靈活性，減少誤 吸發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，對于腦卒中患者早期給予康復干預和 飲食管理，不僅能降低患者肺炎的發(fā)生率，還能明顯改善患 者的吞咽功能，加快病情恢復。在本研究中對40例患者進行 了評估，對存在吞咽障礙的患者進行了相應的飲食指導和康 復護理干預，肺炎的發(fā)生率為25.0%，較同期我科同類患者肺 炎發(fā)生率（52.5%）明顯下降，改善了患者的預后?；颊叱鲈簳r 吞咽障礙率明顯下降，吞咽功能較前明顯改善。

綜上所述，GUSS吞咽評估作為臨床檢查吞咽功能障礙的 一種簡便方法，容易被護士掌握，加上無創(chuàng)且可操作性強，建 議腦出血患者術后意識清醒、生命體征平穩(wěn)后及早進行GUSS 吞咽評估，并根據(jù)吞咽障礙的不同程度進行個體化、系統(tǒng)化、 循序漸進的護理干預，降低其由于不進食或不適當進食導致 的營養(yǎng)不良或吸入性肺炎的風險，改善患者的預后。

參考文獻

[1] Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，et al. Dysphagia after stroke ： incidence， diagnosis，and pulmonary complications [J]. Stroke，2005，36 （12） ： 2756.2763.

[2]Carnaby G，Hankey GJ，Pizzi J. Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke： a randomised trial [J]. Lancet Neurol，2006，5（1） ： 31-33.

[3]Trapl M，Enderle P，Nowotny M，et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients ：the gugging swallowing screen [J]. Stroke，2007，38 （11）：2948-2952.